肾脏损伤

概述

肾脏位置较深在，且有脂肪囊和周围组织结构的保护，受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。

肾脏损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤(80%)，贯通伤(战争期间及高犯罪地区增加)，以及医源性损伤(由于手术，体外震波碎石或肾活检)。并发症包括出血不止，尿外渗，脓肿形成和高血压。　

诊断

诊断需要详细的病史，体格检查，特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现(例如安全带的印痕，腰部挫伤，低位肋骨骨折)，开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查，密切观察或手术探查着手。所有血流动力学稳定的病人都应该进行放射照相检查以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后，血压平稳，镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年病人。

影像学检查的选择必须与创伤小组医生合作，并根据临床情况决定。静脉尿路造影和CT检查均能提供有关双肾的足够信息，但在多发性损伤的病人，CT更为适合。血管造影的诊断作用随着CT的出现而减弱，但可能有助于在栓塞前发现血管出血。

根据检查结果，肾脏损伤可分为轻微肾损伤，包括挫伤和浅表撕裂伤以及重度肾损伤，包括深及髓质部的撕裂伤(累及或未累及集合系统)和肾血管损伤。

1．腰部外伤后有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴网眼皿尿，肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。

2．局部肿块：伤侧腰部或腹部出现肿块。

3．休克：伤情严重、出血多时可出现失血性休克。

4． X线检查：腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大。静脉肾盂造影可见肾脏形态增大、肾盂肾盏充盈缺损、肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。

5． CT检查，可了解肾脏的形态、损伤的类型、肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。

6．肾动脉造影，可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。

病因

正常情况下，肾脏有一定的活动度，加之深藏在肾窝里，周围受到肋骨、腰肌、脊椎、腹壁、腹腔内脏器、膈肌等的保护，所以不易受损。但近年来，交通事故、剧烈的竞技运动、暴力性犯罪增加，肾损伤的发生率也多有上升。

肾脏的质地脆，包膜薄，周围还有骨质结构包围，故一旦受暴力打击，也是可引起损伤的，如肋骨骨折的断端，可穿入肾实质而受到损伤。肾损伤，多是严重多发性损伤的一部分，多见于成年男子。

1．开放性损伤：因弹片、枪弹、刀刃等锐器致伤，常伴有胸、腹部等其他组织器官的损伤，损伤程度复杂而严重。

2．闭合性损伤：未与体外交通的肾损伤，称为闭合性肾损伤。

3．直接暴力肾区受到直接打击，伤员跌倒在一坚硬的物体上，或被挤压于两个外来暴力的中间。

4．间接暴力人自高处跌落时，双足或臀部着地，由于剧烈的震动而伤及肾脏。

5．穿刺伤常为贯通伤，可以损伤全肾或其一部，一般均伴发腹腔或胸腔其它内脏损伤。

6．自发破裂肾也可无明显外来暴力而自发破裂，这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。

病理

临床上最多见的是闭合性肾损伤，根据损伤的程度分为以下几种病理类型：

1．肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和（或）包膜下血肿，肾包膜及肾盂粘膜完整。一般症状较轻微，可以自愈。损伤涉及肾集合系统时，可有少量血尿。大多数病人属于此类损伤。

2．肾部分损伤：肾实质部分裂伤，常伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可有明显的血尿。通常不需要手术治疗即可自行愈合。

3．肾全层裂伤：肾实质深度裂伤，向外可及肾包膜，向内达肾盂肾盏粘膜，此时常引起广泛的肾周血肿、血尿和尿外渗。肾横断或碎裂时，可导致部分肾组织缺血，甚至坏死。这类肾损伤症状明显，后果严重，均需手术治疗。

4．肾蒂损伤：肾蒂血管损伤比较少见。肾蒂或肾段血管的部分或全部撕裂时，可引起大出血、休克，常来不及诊治，就会死亡。突然减速或加速运动（如车祸、从高处坠落），可引起肾急剧移位，肾动脉突然被牵拉，致弹性差的内膜断裂，形成血栓，造成肾功能丧失。此类损伤多发生在右肾，易被忽略，应迅速确诊并施行手术。晚期病理改变包括：由于持久尿外渗形成的肾囊肿；血肿、尿外渗引起的组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处导致肾积水；开放性肾损伤，偶可发生动静脉瘘或假性肾动脉瘤；部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉，可引起肾血管高血压。

　　临床表现

肾损伤的临床表现与损伤程度有关，不完全相同，尤其在合并其他器官损伤时，肾损伤的症状常被忽视，或不易被察觉。肾损伤的主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。

1．休克：严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤的患者，常因损伤和失血而发生休克，严重时可危及生命。休克程度多与出血速度、就诊时间、合并伤轻重和机体代偿能力等有关。伤后数日出现的延迟性休克，表示有持续性或再发性的大量出血，因此需要对伤员进行严密观察和及时处理。

2．血尿：肾损伤患者大多有血尿，包括肉眼或镜下血尿。肾挫伤时，就可出现少量血尿，严重裂伤时，则可见大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。血尿与损伤程度不成比例，肾挫伤或轻微肾裂伤会导致肉眼血尿，而严重的肾裂伤可能只有轻微血尿或无血尿（如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块阻塞等）。部分病例，血尿可延续很长时间，常与继发感染有关。

3．疼痛：肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗，可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时，可引起肾绞痛。

4．腰腹部肿块：血液、尿液渗入肾周围组织，可使局部肿胀，形成肿块，腰腹部有明显触痛和肌强直。

5．发热：由于血肿、尿液外渗，患者易继发感染，甚至导致肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，从而引起发热等全身中毒症状。

治疗

积极的有步骤的治疗对于成功的结果是必要的。对所有的病人的临床和实验室检查，结合选择性地应用X线检查和外科进行综合评价。当需要进行肾脏手术时，必须重视各种不同的重建技术以防止肾脏丧失。

钝性损伤所致肾脏孤立的轻微损伤，仅表现为镜下血尿的病人，处理可仅予以观察。挫伤或轻微撕裂伤表现为肉眼血尿的病人必须给予严格卧床休息直到尿液转清。贯通伤通常需要手术探查，除非是肾脏损伤已得到适