选择性海马、杏仁核切除术治癫痫

(一)理论基础

1．杏仁核、海马与颞叶癫痫的关系

颞叶癫痫的发病机制非常复杂，其发作时表现形式多样，涉及精神活动、情绪体验、意识、认知、运动和自主神经等活动。而这些功能的正常表现都要依赖于边缘系统的整合与调节作用。当前对颞叶癫痫的研究发现：①颞叶癫痫发作时，其电活动紊乱不仅仅局限于颞叶，而且扩散到颞叶以外的许多结构，包括下丘脑、丘脑前部、扣带回和上升网状结构等，反映颞叶与这些结构之间存在着密切的功能与解剖联系。在颞叶癫痫的发作过程中，这些结构可能形成一个传递病理性兴奋的环路。②在这一环路中，杏仁核、岛叶皮质和海马可能为引起癫痫发作的部位。这些结构兴奋阈值低，对外来刺激有扩增作用，因此推测颞叶癫痫的产生，或者与这些结构的兴奋阈值低，或者与来自广泛皮质区域的放电汇集到这些结构，使病理性放电在此引爆的缘故。

2．对海马与颞叶皮质电活动的观察中发现

①海马产生的峰波常与颞叶出现的局灶峰波一致，在两者之间有潜伏期。②当额叶和颞叶各有一独立病灶存在时，海马的峰波仅与颞叶的峰波一致，而不与额叶的峰波同步。③当海马“后放电”时，仅有颞叶的局灶性电活动发生抑制或同步去极化，而额叶的电活动不受影响。④在海马和额叶可存在独立的癫痫灶，术中行蝶骨电极记录发现有癫痫放电的病人术中颞叶电极记录大多可发现有癫痫放电存在。切除杏仁核、海马之后，颞叶外侧的癫痫灶可随之消失。据此推测在颞叶癫痫的发病机制中，杏仁核、海马起着关键的作用，而颞叶外侧皮质的作用则处于次要地位。

3．从病理学角度看

杏仁核、海马病变与颞叶癫痫之间存在着相关性，在确诊为颞叶癫痫的病例中，65％发现病变在这里，其余的为颞叶其他部位的病变，主要表现为杏仁核、海马萎缩硬化。

(二)手术方法

1．经外侧裂选择性杏仁核、海马切除术

采用显微外科技术，取翼点人路。孤形切开硬膜后，沿外侧裂切开蛛网膜，放出脑脊液，暴露颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、颞极动脉和钩回动脉，然后在颞极动脉和前颞动脉之间，作颞上回内侧齐岛叶水平的切口长约15—20mm；沿颞角尖端，将切口向枕部方向切开20mm。在颞角内认清海马、脉络丛和脉络膜沟，用显微活检钳自杏仁核上、外、前和内侧基底部各取组织行组织学和组织化学检查，再将钩回作软脑膜下切除。至此，通过软脑膜和蛛网膜可看到大脑脚外侧、动眼神经、视束及后交通动脉、前脉络膜动脉和基底静脉，切开脉络膜沟，保护好前脉络膜动脉及其视束分支，把视束从海马内侧底面分离出来；外侧切口沿海马脚，从颞角前底部到达侧副裂三角水平作弧形切开。在尽可能远离颞中底面起始处，相当于大脑后动脉P3段开始处，电凝切断起自颞后动脉而供应海马和海马旁回的颞支。最后，在外侧膝状体水平和海马伞伸向底部形成穹窿脚的部位，切断已经大部分游离的海马，将其整块切除。局部应用罂栗碱浸泡的棉片保护动脉，预防动脉痉挛的发生。

此手术的优点在于既能切除癫痫灶，又能最大限度地保留颞叶外侧皮质的生理功能，由于颞叶皮质及颞叶大部分白质纤维保持完整，因而语言、记忆以及视觉功能损害极小或不受影响；但是手术难度大，易损伤周围主要的血管或引起血管痉挛而导致轻偏瘫或偏盲。

2．经颞极杏仁核、海马切除术

此手术由Spencer设计和实施。采用改良翼点切口，手术中骨瓣尽可能接近颅窝底，磨去蝶骨嵴，硬膜U形剪开，从颞尖向后测量4．5cm，并在颞上、颞中、颞下回皮质表面作标志。在优势侧颞叶，颞上回只允许切除3cm。用双极电凝和吸引器将切口向下推进到侧脑室下角；切口向上到达Sylvian裂，然后沿额盖和岛叶软脑膜向下解剖，与位于颞角的切口汇合。切口