小儿水肿的问诊

水肿是由于体内水液潴留，泛溢肌肤而引起的以肌肤浮肿，小便短少为主症的疾患。本病的发生，外因为感受风邪、水湿或疮毒入侵，内因主要是肺、脾、肾三脏功能失调。水肿有阳水、阴水的不同，由于风邪外侵，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；如阳水日久，肺脾气虚，或患儿禀赋不足，脾肾素虚，多见于阴水。不论阳水或阴水，其病变均主要在肺脾肾三脏。《诸病源候论》指出：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也，肾主水，其气下通于阴，脾主土，候肌肉而克水，肾虚不能传其水液，脾虚不能克制于水，故水气流溢于肌肤，故令肿满。”对水肿的治疗，应根据发病的缓急、病程的长短、水肿的程度，辨其表里，审其虚实，急则治标，缓则治本，主要治法有发汗、利尿、清热、养阴、益气、健脾、温肾等，需根据病情选用。

西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等以水肿为主的疾患，均属本证范畴。

（一）问诊要点

本病以水肿为主症，问诊应围绕水肿发生的原因、水肿先起部位，病程的长短、小便的多少以及伴随症状，首先分清阴水和阳水。对阳水要辨明是风盛还是湿盛，对阴水要辨明病变主要脏腑。注意与肿胀、鼓胀所出现的浮肿相鉴别。

阳水多由外感所致，起病较急，病程一般较短，浮肿多由眼睑开始，渐及全身，常伴有血尿；阴水多由内伤引起，起病绥慢，病程一般较长，浮肿多以下肢严重，常伴全身虚弱证候。眼睑及颜面浮肿较甚者，病在肺，兼有肺系症状；下肢浮肿较甚者，病在脾，兼有脾湿症状；腰腹以下肿甚，兼有畏寒、腰酸等症状，病多在脾肾。

（二）常证分型问诊

1.风水相搏

问诊：水肿多从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，皮肤光亮，小便短少，或有血尿，并有发热恶风，咳嗽等表证。

治法：疏风宣肺，利水消肿。方用麻黄连翘赤小豆汤。有血尿者加小蓟、白茅根、藕节等以清热止血。

2.湿热内侵

问诊：面目及全身浮肿，肿势不甚，尿少而黄，甚至血尿，或伴发热，头痛，身重。

治法：清热解毒。利湿消肿。方用三妙丸合导赤散。

3.脾虚温困

问诊：四肢浮肿，小便短少，肢冷神倦，疲乏无力，食少纳呆。大便溏薄。

治法：健脾益气，利湿消肿。方用参芩白术散合五皮饮。

4.脾肾阳虚

问诊：全身浮钟，腰以下为甚，或伴腹水，小便短少，大便溏薄，形寒肢冷，食少纳呆，倦怠乏力，腹满而胀。

治法：温补脾肾，利水消肿。方用真武汤或济生肾气丸。

（三）变证分型问诊

1.水凌心肺

问诊：全身浮肿，尿量减少，心悸胸闷，不能平卧，烦躁不安，咳嗽气急。

治法：泻肺逐水，温阳扶正。方用已椒苈黄丸合参附汤。

2.邪陷心肝

问诊：全身浮肿，尿少而黄，头痛眩晕，视物不清，烦躁不安，甚或抽搐。

治法：平肝潜阳，泄肝清热。方用龙胆泻肝汤。抽搐加钩藤、石决明，神志不清加服安宫牛黄丸。

3.水毒内闭

问诊：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐，头痛头晕，甚或昏迷。

治法：辛开苦降，辟秽解毒。方用温胆汤合附子泻心汤。呕吐甚者加股玉枢丹，出现痉厥加服紫雪丹。