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郁痛的辨证论治

辨明受病脏腑与六郁的关系郁病的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清楚六郁。

一、辨证要点

1、辨明受病脏腑与六郁的关系郁病的发生主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养,应依据临床症状,辨明其受病脏腑侧重之差异。郁病以气郁为主要病变,但在治疗时应辨清楚六郁,一般说来,气郁、血郁、火郁主要关系于肝;食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾;而虚证证型则与心的关系最为密切。

2、辨别证候虚实六郁病变,即气郁、血郁、化火、食积、湿滞、痰结均属实,而心、脾、肝的气血或阴精亏虚所导致的证候则属虚。

二、治疗原则

理气开郁、调畅气机、怡情易性是治疗郁病的基本原则。正如《医方论·越鞠丸》方解中说:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁之何有?”对于实证,首当理气开郁,并应根据是否兼有血瘀、痰结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾。对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

郁病一般病程较长,用药不宜峻猛。在实证的治疗中,应注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不败胃,祛痰而不伤正;在虚证的治疗中,应注意补益心脾而不过燥,滋养肝肾而不过腻。正如《临证指南医案·郁》指出,治疗郁证“不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宜通而不揠苗助长”。

除药物治疗外,精神治疗对郁病有极为重要的作用。解除致病原因,使病人正确认识和对待自己的疾病,增强治愈疾病的信心,可以促进郁病好转、痊愈。

三、分证论治

肝气郁结

症状:精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气畅中。

方药:柴胡疏肝散。

本方由四逆散加川芎香附陈皮而成。方中柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;川芎、芍药、甘草活血定痛,柔肝缓急。

胁肋胀满疼痛较甚者,可加郁金青皮佛手疏肝理气。肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作,脘闷不舒者,可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼有食滞腹胀者,可加神曲麦芽山楂鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿,温经止痛。兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点、瘀斑,可加当归丹参、郁金、红花活血化瘀。

气郁化火

症状:性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,舌质红,苔黄,脉弦数。

治法:疏肝解郁,清肝泻火。

方药:丹栀逍遥散。

该方以逍遥散疏肝调脾,加人丹皮、栀子清肝泻火。

热势较甚,口苦、大便秘结者,可加龙胆草大黄泻热通腑。肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、嗳气、呕吐者,可加黄连、吴茱萸(即左金丸)清肝泻火,降逆止呕。肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者,加菊花钩藤、刺蒺藜清热平肝。热盛伤阴,而见舌红少苔、脉细数者,可去原方中当归、白术生姜之温燥,酌加生地、麦冬山药滋阴健脾。

血行郁滞

症状:精神抑郁,性情急躁,头痛,失眠,健忘,或胸胁疼痛,或身体某部有发冷或发热感,舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。

治法:活血化瘀,理气解郁。

方药:血府逐瘀汤。

本方由四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁,桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用,配伍桔梗、牛膝理气活血,调和升降。

痰气郁结

症状:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯之不出,苔白腻,脉弦滑。

本证亦即《金匮要略·妇人杂病脉证并治》所说“妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之”之症。《医宗金鉴·诸气治法》将本症称为“梅核气”。

治法:行气开郁,化痰散结。

方药:半夏厚朴汤。

本方用厚朴、紫苏理气宽胸,开郁畅中;半夏、茯苓、生姜化痰散结,和胃降逆,合用有辛香散结、行气开郁、降逆化痰的作用。湿郁气滞而兼胸痞闷、嗳气、苔腻者,加香附、佛手片、苍术理气除湿;痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄者,加竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连清化痰热;病久人络而有瘀血征象,胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩者,加郁金、丹参、降香姜黄活血化瘀。

心神惑乱

症状:精神恍惚,心神不宁,多疑易惊,悲忧善哭,喜怒无常,或时时欠伸,或手舞足蹈,骂詈喊叫,舌质淡,脉弦。

多见于女性,常因精神刺激而诱发。临床表现多种多样,但同一患者每次发作多为同样几种症状的重复。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》将此种证候称为“脏躁”。

治法:甘润缓急,养心安神。

方药:甘麦大枣汤。

方中甘草甘润缓急;小麦味甘微寒,补益心气;大枣益脾养血。血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风;躁扰、失眠者,加酸枣仁、柏子仁、茯神、制首乌等养心安神;表现喘促气逆者,可合五磨饮子开郁散结,理气降逆。

心神惑乱可出现多种多样的临床表现。在发作时,可根据具体病情选用适当的穴位进行针刺治疗,并结合语言暗示、诱导,对控制发作,解除症状,常能收到良好效果。一般病例可针刺内关、神门、后溪、三阴交等穴位;伴上肢抽动者,配曲池、合谷;伴下肢抽动者,配阳陵泉、昆仑;伴喘促气急者,配膻中。

心脾两虚

症状:多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠,健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。

治法:健脾养心,补益气血。

方药:归脾汤。

本方用党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、当归、龙眼肉等益气健脾生血;酸枣仁、远志、茯苓养心安神;木香理气,使整个处方补而不滞。心胸郁闷,情志不舒者,加郁金、佛手片理气开郁;头痛加川芎、白芷活血祛风而止痛。

心阴亏虚

症状:情绪不宁,心悸,健忘,失眠,多梦,五心烦热,盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。

治法:滋阴养血,补心安神。

方药:天王补心丹。

方中以地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴,人参、茯苓、五味子、当归益气养血,柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,可合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾;遗精较频者,可加芡实莲须金樱子补肾固涩。

肝阴亏虚

症状:情绪不宁,急躁易怒,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明,或头痛且胀,面红目赤,舌干红,脉弦细或数。

治法:滋养阴精,补益肝肾。

方药:滋水清肝饮。

本方由六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成,以六味地黄丸补益肝肾之阴,而以丹栀逍遥散疏肝解郁,清热泻火。肝阴不足而肝阳偏亢,肝风上扰,以致头痛、眩晕、面时潮红,或筋惕肉响者,加白蒺藜、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳,柔润熄风;虚火较甚,表现低热,手足心热者,可加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热;月经不调者,可加香附、泽兰、益母草理气开郁,活血调经。

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