骨与关节结核的病理病机

以后的病理变化可向三个方向发展：①局部纤维组织增生，侵入干酪样物质中，最后干酪

样物质完全为纤维组织所代替，巨细胞消失，病灶呈纤维化、钙化或骨化而治愈。②有的干酪样物质和多核巨细胞仍部分地存在，但被纤维组织紧密包围，病灶呈静止状态。③干酪样物质液化，大量多形核白细胞浸润，形成脓疡，结核杆菌在脓液中迅速繁殖增多，使脓液的感染性加强，与脓疡接触的骨关节或其他脏器都可能受其感染或侵蚀。

3．骨与关节结核的类型和发展过程

(1)骨结核：因解剖部位不同，又可分为骨松质结核、骨干结核和干前端结核3种。

1)骨松质结核：骨松质(也称海绵骨)位于长管状骨的两端，其他一些扁平骨和不规则骨也属于骨松质的范围。根据病灶的位置，骨松质结核可分为中心型和边缘型两种。

因骨松质中心距离周围软组织较远，侧支循环较少，血运较差，故病变以浸润及坏死为主。坏死骨组织与周围活骨分离后，形成游离死骨。死骨呈圆形、卵圆形或不规则形。死骨吸收或流出后，遗留骨空腔。局部脓液增加，压力增大，并向周围扩大；或向阻力最小的关节方向发展而造成关节结核；或向侧方发展，穿破骨膜，而在软组织中形成脓肿，最后可向体外或空腔脏器内穿破，形成窦道和内瘘。肉眼下病灶的坏死部分呈灰白色或灰黄色，触之如乳酪或豆腐渣，常有死骨块埋藏其中，有的较大，有的细小如沙粒，可用手指捻碎。干酪坏死物质与骨髓的区别是前者为灰白色、松脆、不透明，无血运；后者为黄色或红色、软腻，半透明，血运丰富。掌握二者的区别，手术时才能既彻底清除病灶，而又不过多地刮除正常的骨髓组织。

边缘型骨松质结核的发展与中心型略有不同。骨质破坏范围一般不大。由于病灶的一侧接近软组织，局部血运较好，多不形成死骨，即使形成死骨，也容易吸收。边缘型结核的脓液也可向关节腔内穿破，也可向体外或体内空腔脏器穿破。

2)骨干(也称坚质骨)结核：多自髓腔开始，以局限性溶骨性破坏为主，一般不形成死腔。病灶内脓液增加，压力增大时，脓液经Volkmann管汇集到骨膜下，将骨膜掀起，并刺激骨膜，形成新骨。脓液继续增加，则将骨膜再次掀起，再次形成骨新骨。如此反复多次，骨膜新骨呈葱皮样增殖。儿童骨膜生骨能力较强，新生骨也较丰富，成年患者新骨形成较少，老年人则仅见溶骨性破坏，几乎看不到新生骨。

3)干骺端结核：干骺端介于骨骺骨松质和骨干之间，具有骨松质和坚质骨的成分，因而该处病变也同时具有两种病变的特点：局部极可能有死骨形成，又有骨膜新骨增生。病变扩大使脓液可侵入关节或穿破皮肤向外破溃。

(2)滑膜结核：滑膜分布于关节、腱鞘和滑囊的内衬。结核杆菌可通过两种途径感染滑膜：一种是经关节腔感染滑膜。结核杆菌通过血运直接进入关节腔，杆菌先在滑液内繁殖，其毒力和代谢产物刺激滑膜，产生炎症反应，渗出液增加。杆菌由关节腔逐渐侵入滑膜内，这样的滑膜结核是比较均匀一致的；另一种途径是杆菌先侵入滑膜下层组织，在其中产生局限性病灶，此时多无临床症状。但因滑膜很薄，该病灶迅速向关节内破溃，排泄到关节内的结核杆菌再感染全部的滑膜组织。滑膜感染后，出现充血、肿张、炎性细胞浸润和渗液增加，若用抗酸染色，则可找到结核杆菌。此后滑膜细胞增生，由单层变为多层，细胞由扁平变为立方形，滑膜表面粗糙，形成绒毛乳头增生。乳头的表层和深层可见结核结节及干酪样坏死。滑液内凝固的纤维素块经关节和肌腱的滑动作用可塑型成瓜子仁样小粒，白色、光泽，犹如米粒。在一个关节、腱鞘或滑囊内，这种米粒体有时可多达数百个。滑膜较多的关节，如膝关节，

滑膜结核的发生率最高，腱鞘和滑囊结核则比较少见。

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