如何诊断检查老年人低血压？

7.直立倾斜试验(HUT) 自1986 年Kenny 报道用HUT 诊断血管迷走性晕厥以来，国外已对各年龄段的这类晕厥做了大量的观察研究。虽然国内对老年患者进行HUT 较少，但对中、青年患者所做的HUT 积累了一些经验，可作为开展老年HUT 的参考，现简单介绍如下。

(1)对象：不明原因晕厥1 次以上，经各种有关检查和全面分析，排除了心、脑、内分泌和药物反应等明确病因者。

(2)方法：

①基础试验：试验前3 天，停用一切影响心血管功能和自主神经的药物，早餐禁食或仅进少量流食，试验于上午进行。首先建立静脉通道，备妥除颤器、阿托品、异丙基肾上腺素和肾上腺素等药物待用。患者平卧在电动倾斜床上10min，连接好心电图仪和自动定时血压、脉搏监测仪，每2min 记录血压、脉搏和心电图(12 导联)1 次。然后将倾斜床转至80°即接近直立，患者随床贴于床板站着，最长站立60min(也有最长25min 的规定)，其间仍定期测记以上参数。如出现与低血压和(或)心动过缓有关的晕厥或类似平时晕厥发作的症状，为阳性，立即将患者恢复至平卧位，停止试验。若直立倾斜60min 仍为阴性，则让患者恢复平卧位5～10min，进行刺激试验。

②刺激试验：即倾斜加分级静脉点滴异丙肾上腺素试验。

A.第1 级：2μg/min，静滴5min，然后以同样方法倾斜80°，持续10min，出现阳性反应者终止试验；若仍为阴性，并未发现药物不良反应者，恢复平卧位5～10min 后进行第2 级。

B.第2 级：5μg/min，方法同上。如两级试验均未诱发出晕厥，即为阴性。

③抑制试验：对基础试验和刺激试验阳性者，只要无禁忌证，给予口服美托洛尔25mg/d(某些老年人对此药很敏感，用后心率减慢显著，需先试用或酌情减量)或阿托品0.6mg/d 或654-2 10mg/d，7 天后在同等条件下复查，复查当天继续服药，服药后0.5～2h 重复基础试验与刺激试验。

(3)判定阳性结果的标准：倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆(相同或相似于既往晕厥发作前的大汗、恶心、呕吐、视物不清和嗜睡等症状)的同时，伴有以下两种表现之一：

①收缩压＜10.7kPa(80mmHg)。

②窦性心动过缓(心室率＜50 次/min)或心率突然下降≥20%，一过性Ⅱ度以上房室传导阻滞，窦性停搏或交界性逸搏心律等。

(4)结果：基础试验组阳性率17.2%～33.3%；基础试验加刺激试验可使阳性率提高至75.8%～87.5%，且特异性强、准确性高。刺激剂异丙肾上腺素给药浓度在5μg/min 时阳性率要高于2μg/min 时。阳性病例出现在倾斜开始后2～58min，尤以中、晚期出现率高，故为了减少假阴性，不可人为地缩短倾斜持续的时间。服用美托洛尔或阿托品或654-2 分别能使两种试验组阳性的总转阴率达77.8%、100%和80%，说明β-阻滞剂与迷走神经抑制剂对基础与刺激试验均有抑制效应，可预防晕厥发生，但β-阻滞剂可能较迷走神经抑制剂疗效稍差。另外，刺激试验中少数病人口唇麻木、心悸，停药10min 后症状消失，未发现其他严重不良反应。

(5)HUT 的可能机制：HUT 诱发血管迷走性晕厥和药物刺激或抑制晕厥发生的可能机制，直立时静脉回心血量减少，左心室充盈不足，动脉血压下降，反射性引起小动脉收缩、心率加快、心肌收缩力增强。敏感个体心肌收缩过强、心室舒张末容积减少，造成对左室下后壁“C”纤维的刺激，后者系无髓鞘的胆碱能神经末梢，左室压力增高可使其兴奋，从而导致交感神经突然抑制，迷走神经暂时失去了交感神经的拮抗作用，发生外周血管扩张、心动过缓