有机磷杀虫药中毒诊断和鉴别诊断

  一、诊断

确定有机磷杀虫药接触史，并需要询问接触杀虫药的名称及接触时间、方式、剂量等；呼气和呕吐物有特异的蒜臭味，面色苍白、流涎、多汗、瞳孔缩小、肌束颤动、呼吸困难及肺水肿等表现；全血胆碱酯酶活力减低。

一般根据接触史和临床表现即可诊断，胆碱酯酶活力减低更可确诊，仅在病史不详、血胆碱酯酶活力测定可疑时，可进行尿液鉴定。

二、鉴别诊断

据杀虫药接触史及瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动、肺水肿等表现，可与中暑、急性胃肠炎、脑炎等鉴别。

三、治疗

迅速清除毒物，应迅速脱离现场，去除污染的衣物，用大量清水或肥皂水清洗皮肤、毛发和指甲。口服中毒者应及时彻底洗胃，洗胃液常用清水、1∶5000高锰酸钾(对硫磷忌用)、2％碳酸氢钠(敌百虫忌用)。洗胃后再给硫酸镁导泻。眼部污染可用生理盐水或2％碳酸氢钠连续冲洗，洗净后涂眼药膏。在迅速清除毒物的同时，尽可能及早应用有机磷解毒药缓解中毒症状。

四、解毒药的使用

(一)抗毒蕈碱药  阿托晶能拮抗乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒草碱受体的作用，对毒草碱样症状和呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力的恢复无作用。因患者体内有大量乙酰胆碱积聚，阿托品用量应超过常规剂量(见表10—2—1)。原则是早期、足量、反复使用，迅速达到阿托品化，并给予维持量。其用量与间隔时间视中毒程度和个体耐受情况而定。阿托晶化的标准是：①瞳孔明显著扩大；②口干、皮肤干燥；③颜面潮红；④心率加快；⑤肺部湿哕音消失。如瞳孔显散大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用观察。在阿托品应用过程中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，随时调整用药剂量与给药时间，以症状改善而无明显阿托品中毒为度。当患者中毒表现基本消失，瞳孔不再缩小或有阿托品化表现后，即可适当减量或延长给药时间，一般要维持用药至症状消失后2～3日才能停药观察。切勿过早减量或停药。

(二)胆碱酯酶复能药  常用碘解磷定(pam—1)、氯磷定(pam-c1)、双复磷(dmoa)等。呲啶醛肟类化合物，其肟基与磷原子有较强的亲和力，因而可夺取磷酰胆碱酯酶中的磷形成结合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复了乙酰胆碱酯酶活力。

胆碱酯酶复能药对解除烟碱样毒性作用较明显，但对各种有机磷杀虫药中毒的疗效并不完全相同。碘解磷定和氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲拌磷、甲胺磷等中毒疗效好，对敌百虫、敌敌畏等中毒疗效差。双复磷对敌敌畏及敌百虫中毒效果较好。胆碱酯酶复能药对已老化的磷酰化胆碱酯酶无复能作用，因此须及早给药，一般认为中毒48小时以后给复能剂疗效不佳。

碘解磷定的水溶性低且不太稳定，已逐步为氯磷定所取代。双复磷作用强，能透过血脑屏障，消除中枢神经系统的症状，但副作用也较大。副作用有短暂的眩晕、视力模糊或复视等。过量时，可出现肢体发麻、恶心、呕吐、室性早搏和传导阻滞等。提倡阿托品与胆碱酯酶复能药合用，可取长补短，并可减少阿托品用量。

五、对症治疗

有机磷杀虫药中毒主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹或呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、心跳骤停也是重要死因。因此，对症治疗应以维持正常呼吸功能为重点，如保持呼吸道通畅，吸氧或应用人工呼吸器。肺水肿用阿托品，脑水肿用脱水剂和糖皮质激素，休克用升压药。危重患者可用输血疗法及血液净化疗法。中毒症状缓解后至少观察3~7日；如有病情反复，要及时处理。恢复期考虑支持疗法，以利于重要脏器功能和体质的恢复。多发性神经病变或迟发性神经病，多用对症处理。