专家如何透过病例看胆囊炎和幽门梗阻

透过病例看胆囊炎和幽门梗阻胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连，并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道，巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出，造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻。

1、病历摘要

患者，男，40岁。因中上腹胀、腹痛反复发作3年，近1周来出现频繁呕吐，有泛酸、嗳气，进食后腹胀加重，呕吐3～4次/d，量约80～100ml，为胃内容物、无咖啡样液体，无黑便、肛门无停止排便排气。无发热、畏寒、黄疸等症状。胃镜检查提示:胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。于2003年5月13日入院。

入院体检:一般情况好，无黄疸，浅表淋巴结不肿大，心肺正常，腹平软，无肠型，肝脾不肿大，剑突下有轻压痛，无肌卫，无反跳痛。莫菲氏征(-)。未及肿块，胃振水声(+)，无移动性浊音。B超提示:胆囊炎、胆石症。血常规、肝功能正常、肾功能均正常、黄疸指数正常。临床诊断为胃溃疡伴不完全性幽门梗阻。2003年5月18日在连硬麻醉下行剖腹探查术，术中见整个胆囊三角区粘连严重，形成一包块。胆囊呈萎缩状，囊壁僵硬，胆囊内有少量白色胆汁，胆囊颈部有一约6cm×5cm×4cm胆固醇性结石嵌顿，并与胃窦部后壁粘连压迫穿孔，结石向前突出形成窦道，然而压迫胃窦部引起幽门狭窄，造成不完全性幽门梗阻，术中还发现十二指肠前壁有1cm×1cm溃疡，作胆囊切除术、胃Billroth-Ⅱ式。手术顺利，术后恢复良好，切口Ⅰ期愈合。术前症状消失，患者康复出院。

2、讨论

胆囊炎、胆石症在临床上是常见病、多发病，但由于胆囊结石而引起幽门梗阻在临床上很少见，也很难找到有关文献资料。本病例由于结石巨大、胆囊功能消失，而且临床症状不典型，无明显右上腹疼痛，无发热、黄疸、莫菲氏征(-)等症状。未引起患者的注意。长期以来只有腹胀、腹痛，认为是胃溃疡所致，所以由于胆囊结石的长期嵌顿引起与胃窦部后壁粘连，并且巨大结石的长期压迫、长期慢性炎症造成胆囊穿孔与胃窦部后壁形成窦道，巨大结石向胃腔胃窦部及幽门部突出，造成胃窦及幽门管狭窄造成不完全性幽门梗阻的临床表现。在胃镜检查中，也未认真注意幽门梗阻的原因，是溃疡所致还是外源性压迫造成。所以造 成术前诊断比较模糊，在术中还一度以为粘连部肿块是肿瘤，但经过慢慢仔细的分离，才明白肿块是胆囊结石引起。因此，由于胆囊结石而引起的临床症状是多种多样的，在临床工作中应多问几个为什么，做每一项检查中应仔细认真，考虑问题要详尽，减少不必要的误诊与漏诊。所以作为一名临床医生对今后考虑问题也是一种启发，在术前与患者或家属谈话中做到更详细、更周到，避免一些不必要的纠纷发生。