癫痫持续状态的治疗

目的，反复小剂量肌肉注射用药不但不能控制发作，而且很容易超过极量。静脉注射抗癫痫药物是可行的有效方法。
　　地西泮是目前治疗癫痫持续状态最常用、最有效的首选药物，不论成人或儿童均为首选。成人给予10—20mg地西泮稀释至10ml，缓慢静脉注射，每分钟不超过2mg，可迅速控制发作，老年人则应以lmg／min静脉注射。儿童用量为0。3～0．5mg／kg。33％的患者在3分钟内停止发作，80％在5分钟内发作得以控制。静脉注射半衰期短，停药后10～20分钟可复发，20分钟后可重复应用。
　　与此同时成人可肌肉注射苯巴比妥钠0．1～0。2g，每日2～4次，以维持抗癫痫作用。
　　若发作重现或持续，则予地西泮60～100mg，加入5％葡萄糖注射液500ml或生理盐水500ml内，以每小时40ml的速度静脉点滴，使血药浓度稳定在0．2～0．8ug／m1水平；或氯羟去甲地西泮(劳拉西泮)0．1mg／kg静脉注射，如不能控制可在15分钟后重复给药一次；亦可用苯妥英钠静脉点滴，速度不超过50mg／min，总量为18mg／kg；或用利多卡因50—100mg稀释于10％葡萄糖溶液20ml中，在2分钟内静注，起效后若仍有复发可以同样剂量重复，然后根据病情以每小时3．5mg／kg静滴。但因上述两种药物可抑制心脏，必须在心电监护下应用，对确诊心脏传导阻滞或心功过缓者慎用或禁用。  
　　如静脉用药仍不能控制发作，可在心肺功能监测、麻醉科医师协助下，用硫喷妥钠1g溶于5％葡萄糖注射液500ml内静滴。开始以2ml／min速度滴注30～60min，当控制后减量至lml／min，可以维持24小时，若发作未控制则增加剂量直至临床发作停止。若发作继续，则宜急请麻醉科专家协助，用氟烷作全身麻醉及使用神经肌肉接头阻滞剂。
　　(1)地西泮
　　地西泮是治疗各型癫痫持续状态的首选药物。地西泮能快速中止癫痫持续状态，是脂溶性药物，进入脑内快，一分钟就可起到抗癫痫发作的功用，然而地西泮会在许多组织内发生再分布，中枢作用时间小于30分钟，因此单独应用，常有发作控制后又发作，必，须与作用时间长的抗癫痫同用。
　　地西泮的优点是作用快，临床使用经验丰富，药代动力学研究完善，发挥作用迅速，1～3分钟即可生效，有时在注射数分钟内止痉。有人统计85％的患者终止发作，失败的病例与严重原发疾病有关。成人平均每次使用10～20rng，为尽快地控制发作，多采用不稀释静脉注射，每分钟静脉注射速度不超过2mg，直到发作终止或总量达20mg。有人主张10mg／5min，静脉缓慢注射，至癫痫持续状态被控制，最大剂量可为60—80mg。儿童应用剂量宜0．25~0．5mg／kg，最大剂量婴儿<2～5mg，儿童<5～lOmg(或每周岁增加1—2mg，最大不超过lOmg)，注射速度以lmg／min为宜。因为地西泮能很快并广泛地分布于务器官和组织，20分钟后其血清浓度降低50％以上，故有效作用时间为30～50分钟，这也是静注地西泮后易复发的原因。为维持疗效可采用：a．地西泮lOmg，每隔10～15分钟重复静注1次；b．地西泮60～lOOmg加入5％葡萄糖注射液500ml，以每小时40ml的速度缓慢静滴，使血液浓度维持在0．2～0．8ug／m1；c．苯巴比妥钠0．1～0．2g即刻肌注；d．苯妥英钠静注。
　　使用地西泮时应注意：a．本药肌注不恒定，故不宜肌注；b．有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时；c．快速静注有降压作用；d．能引起呼吸道分泌物增多，特别与副醛合用时，因此应用地西泮时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等。 
　　(2)苯妥英钠
　　苯妥英钠也是治疗癫痫持续状态最常用的药物，成人癫痫持续状态静脉注射或静脉滴注苯妥英钠为一基本治疗。本药脂溶性很强，为速效、长效抗癫痫药物，静脉注射15分钟血浆达高峰浓度，半衰期24~48小时，故有人推荐地西泮和苯妥类钠结合的治疗方案。苯妥英钠进入血浆后70％～·95％与蛋白结合，只有10％的游离苯妥英钠具有抗痫作用，所以开始必须大剂量(8～lOmg／ks)，有人主张开始就给突击量(14—20mg／ks)使之较陕达到有效血浓度。儿童剂量为18mg／kg，稀释成5％溶液(以注射用水或生理盐水稀释，不宜用葡萄糖稀释，因在葡萄糖溶液内会出现沉淀)作静脉缓慢滴注，每分钟不超过lml(50mg)，一般注射后10分钟可使30％的病人停止发作，最大的抗惊厥作用仅在全量重用后方出现，即静脉滴注后20～30分钟时，因此疗效较慢。为迅速控制惊厥，应同时静注地西泮，这样可制乒88％患者的惊厥状态。由于肌注笨妥英钠吸收较慢，所以在治疗时不能采取肌肉注射。
　　苯妥英钠的优点是对强直—阵挛持续状态疗效较好，对大脑和呼吸功能抑制作用小，血药浓度稳定，积蓄的危险小，无耐受性，临床使用的经验丰富。苯妥英钠的心脏毒性主要是传导阻滞、低血压。急性中毒主要与输入速度过快有关，与输入总量无关，患者对慢速输入更大剂量苯妥英钠有较好的耐受性。其缺点是可引起心律失常、血压降低，因此在静滴过程中需密切观察心率、血压，最好行心电监护。对原有心功能不全、心脏传导阻滞、明显心动过缓、严重冠心病及高龄患者应慎用或不用。
　　(3)苯巴比妥
　　苯巴比妥一般作为治疗强直一阵挛状态的二线药物使用，因其有呼吸的抑制作用及对意识的影响而不作为第一线药物。在地西泮、苯妥英钠及劳拉西泮疗效差或无效的情况下可用苯巴比妥治疗，苯巴比妥较苯妥英钠起效快，苯妥英钠对部分性发作类型癫痫持续状态效差或无效，足量的苯巴比妥则可完全控制几乎是全部的发作，对强直一阵挛状态非常有效。苯巴比妥较其他巴比妥类的药物抗痫力强，发挥作用快，持续时间长，大剂量使用时仍很安全，可长期使用，无耐受性和后期复发的趋向。本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，肝和肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰患者的觉醒。苯巴比妥的缺点是引起呼吸抑制、镇静、低血压、半衰期长、自我衰减作用。
　　苯巴比妥是常用的抗癫痫状态药物，本药即刻作用差，肌注20~30分钟起作用，其最高血浓度出现于1～12小时不等，因此常在地西泮控制后作为长效抗癫痫药物使用。其钠盐成人每次肌注0．2g，儿童4～7mg／kg，然后根据病情可予0．1g肌注，每4-6小时1次，儿童酌减，24小时总量不超过35mg／kg。静脉应用苯巴比妥，以0．2～0．4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静滴，一般静滴30分钟后脑内药物达最高浓度，且维持时间较长，即使癫痫已控制，前4小时总量应达15rag／kg，这样才能维持有效血液浓度，给予负荷量12～1，4小时后，要给维持量即每日5mg/kg。有报道大剂量苯巴比妥可治疗小儿顽固的癫痫持续状态，即每次5～lOmg／kg静脉注射，30~60分钟1次，每日最大剂量为30～120rog／
kg(平均60rog／kg)，其血浓度为70～344mg／L(平均114mg／L)。癫痫持续状态控制后，以每日lOmg／kg给药，维持数天后停药。
　　(4)氯硝地西泮(氯硝安定)
　　氯硝地西泮为较好的广谱抗癫痫持续状态的新药，各种不同类型的癫痫持续状态静脉注射氯硝地西泮后大多在几分钟内获良好的止痫效果，一般用量1～4mg，缓慢静注。对小儿也可用0．1mg／kg灌肠，灌肠后10～20分钟可达最高血浓度，为18．4～40．5pg／L(有效血浓度为18tag／L)。其效果较地西泮为佳，药效持续时间比地西泮长。其缺点是长期静滴有蓄积作用，可引起呼吸抑制、低血压，注射速度过快可引起突然虚脱。
　　(5)劳拉西泮(氯羟去甲地西泮)
　　劳拉西泮是抗癫痫状态的理想药物，起效较地西泮快，疗效衰减比地西泮慢，可以迅速终止癫痫持续状态。劳拉西泮成人用量为0．1mg／kg静脉注射，应用本药后80％～100％的患者在2～3分钟内发作停止，持续时间2小时以上。劳拉西泮抗癫痫作用比地西泮强5倍，很少发生呼吸抑制及低血压，常有震颤、运动失调、幻觉、呕吐及精神错乱等短暂、轻微的副反应。
　　(6)硫贲妥钠
　　当上述第一、二、三线药物治疗失败后，或全身惊厥发作持续状态超过30～50分钟，或者有其他类型癫痫持续状态必须要得到终止时，硫贲妥钠(或戊巴比妥)可能是最后的关键性治疗，一般选用静脉注射巴比妥类的全身麻醉药，非静脉吸人性麻醉或非巴比妥类的麻醉剂则很少使用。
　　对顽固性癫痫持续状态可用全身麻醉来控制，即低剂量硫贲妥钠静脉注射疗效较好。开始用硫贲妥钠100～250mg，配成2．5％的溶液10~25ml静脉推注，推注时间不得少于20秒，以后每隔2～5分钟推注50mg，直到癫痫发作停止，然后以2500mg加入50ml生理盐水静滴，速度为0．5～1．5rog／rain，维持不发作达12小时，随后12小时逐渐减量到停止。在麻醉期间可应用苯妥英钠或地西泮协同维持之。
　　此药的缺点有：药物易蓄积，麻醉恢复时间比非巴比妥类麻醉剂长，常引起低血压。最大的缺点是注射速度过快时有引起呼吸抑制或呼吸停止的危险，因此对有呼吸抑制者应减慢静注速度或停止注射，必要时给予人工呼吸支持或静注呼吸兴奋剂等。
　　(7)水合氯醛
　　水合氯醛为抗癫痫持续状态的辅助药物，成人用10％水合氯醛10～20ml，儿童使用剂量为50mg／kg，加等量生理盐水保留灌肠。
　　(8)副醛
　　副醛为抗抽搐作用较强、较为安全的一种药物。成人每次7—14ml，儿童0．1～0．2ml／kg，作深部肌肉注射，必要时可用5ml加等量生理盐水缓慢静脉注射，注射速度以不超过lml／min为宜。一般于5分钟内即可达到有效血药浓度，并于10分钟内控制抽搐。也可将5～lOml副醛与花生油、橄榄油混合稀释数倍后保留灌肠使用。副醛分解快，会与塑料和橡胶管起反应。本药刺激性较强，静脉注射后80％经呼吸道排泄，可致呛咳等，故凡有颅内压增高、颅内出血、肺部感染或通气障碍者应慎用或禁用。
　　(9)利多卡因
　　利多卡因用于治疗癫痫持续状态有一定疗效，且无呼吸抑制作用。有人推荐利多卡因可作为地西泮的替代药物，可与苯巴比妥钠联合使用。可用于有阻塞性肺气肿或静脉注射地西泮无效的癫痫持续病人，尤其是对呼吸抑制缺乏处理条件的情况更有临床意义。但大剂量可引起惊厥，所以只能将其作为最后药物使用。
　　用法：利多卡因50～lOOmg稀释于10％葡萄糖液20ml中，在2分钟内静脉注射完毕，如抽搐控制后又复发可重复使用同等剂量的利多卡因，然后根据病情给予利多卡因持续静脉滴注，速度以36．5mg／kg·h为宜，6h内可用至1200rug。儿童以5一lOmg／kg．h缓慢注射。本药对心脏窦房结房室传导和心室肌收缩能力有抑制作用，因此有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或不用。
　　(10)异戊巴比妥钠(阿米妥钠)
　　为速效巴比妥类药物，成人每次应用剂量为0．2～0．5g或5mg／kg(儿童4岁以前每次0．1g，4岁以上每次0．2g)，用注射用水稀释成5％的溶液后缓慢静脉注射，给药速度不应超过50mg／min或lml／min，直至发作停止、呼吸均匀、瞳孔缩小，并将剩余药物改作肌肉注射。此药若给药速度加快，易引起呼吸抑制，故在临床应用过程中应密切注意呼吸情况。
　　(11)氯甲噻唑
　　本药对难治性癫痫持续状态有较好疗效，副反应少。由于该药半衰期为40分钟，故持续静脉滴注效果最好。成人用0．8％的溶液以0．5～0．7g／h的速度持续静脉滴注，连用数日。本药胃管给药有效，成人每次0．5g，每3小时1次。剂量过大可发生呼吸抑制、血压降低或心律紊乱等。
　　(12)神经肌肉阻滞剂(肌松剂)   
　　在紧急、严重情况下，可用神经肌肉阻滞剂，以迅速缓解全身性抽搐，终止临床发作，同时应行气管插管、人工呼吸。异丙酚、潘龙为周围性肌松剂，常用潘龙8mg静注，作用可持续3～4小时，副反应为心率增加；异丙酚可予每小时2ml缓慢静注。
　　4．其他类型癫病持续状态的治疗
　　(1)非惊厥癫痫状态的处理
　　非惊厥癫痫状态亦可按上述方案进行治疗。对临床诊断不肯定者可作脑电图鉴定。对失神性发作(小发作)状态最好首选静脉注射地西泮，然后立即口服乙琥胺或丙戊酸钠或两者联合使用。对颞叶癫痫持续状态可用第一线药物控制后口服卡马西平或苯妥英钠维持。
　　(2)局限性癫痫状态的处理
　　首选苯妥英钠持续静脉滴注，若用至15—18mg／kg的负荷量仍不能很好地控制发作时，则应改用苯巴比妥钠或氯硝西泮(使用方法和用量同前)。钙通道阻滞剂尼莫地平也可抑制痫性活动，临床上已有用于治疗难治性癫痫的报道。静脉持续滴注尼莫地平对治疗单纯性部分发作状态有效，开始10～20mg静脉注射，然后按1～2mg／h的速度维持静滴24～28小时，再以40mg，每日3次维持治疗。
　　5．癫痫持续状态药物治疗失败后的重新评估
　　癫痫持续状态经积极、正规治疗，一般能较好地控制，如果药物疗效差或无效，则要重新对患者临床状况、脑电图检查及治疗经过作重新评估，常见导致失败的原因有以下几个方面：
　　①误诊，将假性抽搐误诊为癫痫持续状态加以治疗；
　　②药物剂量不足；
　　③当癫痫持续状态控制后，没有使用维持剂量的治疗药物；
　　④当血中药物有效浓度尚未达到，过早采用口服抗惊厥药物；
　　⑤没有查找出或没有治疗原发病，如感染(脑炎、脑膜炎)、急性脑损伤、进行性疾病等；
　　⑥没有及时治疗并发症，如高热、脑水肿、肝功能衰竭、酸叶，毒、呼吸循环障碍等；
　　⑦自认为癫痫持续状态已被控制，但脑电图仍持续存在频发的癫痫波。