某些特殊情况下的抗癫痫治疗

(二)老年癫痫病人的治疗

随着人类寿命的延长，老年人口正以较快的速度增长，我国已进入了老龄化社会，癫痫发病率随着年龄的增加而有所增加，50岁以上老年人癫痫发病率为12／10万～82／10万，约为4．8％。老年人不是单纯的成年人的继续，在许多方面有了质的改变，由于其生理特点，在癫痫的病因、临床表现、抗痫药物在体内的药代动力学等方面和其他年龄组不同，再加上多种躯体疾病同存，并有认知和感知功能障碍而影响药物的服用及效果，因此在诊断和治疗时应十分注意。

正确的治疗要建立在正确的诊断之上，老年人癫痫亦不例外。由于老年人所患疾病较多，许多疾病的症状与癫痫发作相似，因此在诊断时必须加以鉴别。几乎任何影响脑功能的因素都可导致癫痫，如低血糖、电解质紊乱、药物中毒、肾衰及脑血管疾病等，但不能被诊断为癫痫。较难与癫痫区别的主要包括短暂脑缺血发作(TIA)、晕厥、代谢异常、运动障碍等。短暂脑缺血发作可急可缓，表现形式多样，常见肢体无力、黑朦、失语等，受累肢体可见上肢、下肢或偏于一侧肢体，发病时查体符合脑血管病的神经定位体征，头部Cr或核磁共振有助于确定病灶。引起晕厥的原因较多，常见的有心律失常、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥等，一般来说，晕厥发作后恢复得比癫痫快。老年患者的癫痫发作持续时间较长，有的可达数小时甚至数天，支持晕厥诊断的病史包括体位因素、先驱症状，如由卧位到直立位，可见先驱症状如心慌、恶心、乏力、汗出、眼前发黑等。仔细询问病史、全面的体格检查、24小时心电图监测、颈动脉窦按摩试验、脑电图检查等，对于诊断和鉴别诊断十分有益。代谢异常及药物中毒亦可引起意识障碍及局限性肌阵挛和部分性或全身性发作，但对病史的详细了解及有关的实验室检查侧有助于明确诊断。

老年癫痫患者在对抗癫痫药的吸收、分布、代谢、分解和排出的各个环节上异于成年人，例如吸收面积的减少、内脏血循环速度的缓慢、胃肠功能下降、血蛋白含量降低、容积分布增加、代谢和降解能力减退及肾排出下降等，均可影响药代动力学，总的结果是药物清除减慢，所以在治疗老年癫痫患者时，应该选择最低限的开始剂量，仔细观察，缓慢增加药物剂量至病情得到控制。

老年癫痫患者抗癫痫药物的选择，若是部分性发作首选苯妥英钠和卡马西平，原发性全身发作及部分性发作继全身发作首选丙戊酸。但要注意以下几个方面的问题：一是老年人血液中白蛋白低，丙戊酸的结合率也相应降低，游离形式的丙戊酸浓度相对较高，使用剂量偏大，容易产生毒副反应，因此宜给低剂量。二是老年患者多有骨质疏松，苯妥英钠和卡马西平可引起血中钙含量下降，从而加重骨质疏松，而酶诱导性抗癫痫药可降低叶酸和维生素D水平，这些对老年骨折及骨质疏松的患者是十分不利的，因此应及时补充维生素D和钙制剂。三是卡马西平在用药剂量很小的情况下，也能引起低血钠症，随年龄的增加更加明显，因此在合并有心力衰竭而使用利尿剂的患者，一定要加以注意。四是苯妥英钠的牛衰期长，1天可以只服药1次，对于年老无人照顾或有认知障碍的患者尤为适宜。

老年癫痫患者常患多种疾病，就诊于多个不同的专科，接受多种不同药物的治疗，这些药物间相互作用就会出现疗效下降或毒副反应，而且由于老年人记忆力差、视力和听力下降，加上缺少亲人的照料及提醒，因此应减少不必