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咯血的中医治疗

声门以下呼吸道或肺组织出血,经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少,将其分为:少量咯血、中等量咯血和大咯血。

声门以下呼吸道或肺组织出血,经口排出者称为“咯血”(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少,将其分为:少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准,故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指:1次咯血量超过100ml,或24h内咯血量超过600ml以上者。需要强调的是,对咯血病人病情严重程度的判断,不要过分拘泥于咯血量的多少,而应当结合病人的一般情况,包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等,进行综合判断。

症状体征

反复咯血可长达数年或数十年,程度不等,从少量血痰到大量咯血不等,咯血量与病情严重程度有时不一致。有些病人平素无咳嗽、咳痰等呼吸道症状,以反复咯血为主要表现。

用药治疗

1.一般处理 对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位,并做好解释工作,消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间,应尽可能减少一些不必要的搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。同时,还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血,以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张,可用小剂量镇静剂,如地西泮2.5mg,口服,2次/d,或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林25mg,口服,3次/d;或依普拉酮40mg,口服,3次/d。必要时可给予可待因15~30mg,口服,3次/d。但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药。对肺功能不全者,禁用吗啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息。

2.止血治疗

(1)药物止血:

①垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成,达到止血目的。具体用法:垂体后叶素5~10U 25%葡萄糖液20~40ml,缓慢静注(10~15min注毕);或垂体后叶素10~20U 5%葡萄糖液250~500m1,静滴。必要时6~8h重复1次。用药过程中,若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者,均应慎用或不用。

②血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低,达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有:

A.酚妥拉明:为α受体阻滞剂,一般用量为10~20mg 5%葡萄糖液250~500ml,静滴,1次/d,连用5~7天。国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血,有效率在80%左右。治疗中副作用少,但为了防止体位性低血压及血压下降的发生,用药期间应卧床休息。对血容量不足患者,应在补足血容量的基础上再用此药。

B.普鲁卡因:常用剂量为50mg 25%葡萄糖液20~40m1,静脉注射,4~6h;或300~500mg 5%葡萄糖液500ml,静滴,1次/d。首次用此药者,应作皮试。

③阿托品、山莨菪碱:阿托品1mg或山莨菪碱10mg,肌注或皮下注射,对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血,并取得一定疗效。

④一般止血药:主要通过改善凝血机制,加强毛细血管及血小板功能而起作用。如:

A. 氨基己酸(6-氨基己酸,EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸,PAMBA):通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。具体用法:氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml,静滴,2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA/d。

饮食保健

1、多以清淡食物为主,注意饮食规律。

2、根据医生的建议合理饮食。

预防护理

咯血病人应避免突然躁动、神情紧张,减少腹腔压力避免大咯血。

病理病因

肺脏有两组血管,即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统,提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉,为高压系统,一般向肺脏提供约5%的血液,主要向气道和支撑结构供血。据统计,在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环,而出血来自肺循环者仅占10%左右。

目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同,可将其分为4大类,即:①气管、支气管疾患;②肺部疾患;③心血管疾患;④全身性疾患。

根据最近的内外科系列综合研究,在上述常见病因中,引起大咯血的常见病因依次为:①支气管扩张(约占30%);②肺癌(约占20%);③肺结核(约占15%~20%)。见表1。

疾病诊断

对于反复咯血伴有慢性咳痰,痰量较多,且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张;而年轻患者,尤其是女性患者,反复发作的慢性咯血而无其他症状者,多支持支气管腺瘤的诊断;40岁以上男性吸烟患者,伴有声嘶、呛咳、体重减轻,应高度怀疑原发性肺癌可能;既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状,多提示空洞性肺结核可能;咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能;有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤;对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者,应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变;如出现皮肤、黏膜、牙龈出血,常常提示有凝血机制障碍。

咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音,健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血,一般出血量较大,听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音,全身症状不严重。胸膜摩擦音的出现,常提示病变累及胸膜的疾病,如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞;体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者,支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形;局限于较大支气管部位的哮鸣音,多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在,如支气管肺癌或支气管异物。

中医辨证论治:

1.风热犯肺证:咳嗽,喉痒,痰中夹血,发热,微恶风寒,汗出,头痛,舌红,苔薄黄,脉浮数。疏风清热止咳。疏风止咳汤:桑叶12克,菊花12克,黄芩12克,双花20克,连翘30克,桔梗12克,公英20克,栀子10克,藕节12克,茅根30克,生地20克,丹皮12克,血余碳12克,甘草6克,水煎服。热炎宁、鱼腥草丸口服。

2.燥邪犯肺证:喉痒咳嗽,痰中带血,月干鼻燥,或有身热,舌红,少津,苔薄黄,脉数。生津润肺、止咳止血。桑杏止咳汤:桑叶12克,杏仁12克,沙参12克,麦冬12克,桑葚12克,紫苑12克,冬花12克,地骨皮12克,瓜蒌15克,陈皮12克,半夏12克,生地20克,丹皮12克,藕节20克,茅根30克,茜草碳12克,甘草6克,水煎服。沙参丸、凉血丸口服。

3.肝火犯肺证:咳嗽阵作,痰中带血或咯血鲜红,胸胁胀痛,烦躁易怒,口苦,面赤,舌质红,苔薄黄,脉弦数。清肝泻肺止血。清肝止咳汤:青黛10克,文蛤12克,黄芩12克,黄柏12克,栀子12克,茅根30克,地骨皮12克,桑皮12克,连翘20克,板蓝根15克,忍冬藤15克,山豆根12克,瓜蒌15克,紫苑12克,小蓟12克,白芨12克,甘草6克,水煎服。黛蛤丸、血胆丸口服。

4.肺热炽盛证:咳血鲜红、量多,痰黄稠,身壮热,胸闷心烦,口渴引饮,大便干结,小便短,舌红,苔黄干,脉洪数。清热泻肺止血。清肺止咳汤:双花30克,连翘30克,菊花12克,桑叶12克,黄芩12克,桔梗12克,瓜蒌30克,芦根20克,公英30克,地丁20克,石膏30克,知母12克,茅根30克,仙鹤草15克,地榆碳12克,甘草6克,水煎服。胆木丸、清开灵口服。

5.阴虚火旺证:咳嗽,痰少难咯,痰中带血或反复咳血,血色鲜红,口干咽燥,颧红,潮热盗汗,舌质红,苔少而干,脉细数。滋阴降火、清肺止血。养阴清肺汤:百合12克,沙参12克,麦冬12克,桑葚12克,白果12克,地骨皮12克,桑皮12克,瓜蒌20克,元参12克,茅根30克,仙鹤草12克,阿胶10克,三七5克,杏仁12克,黄精12克,玉竹12克,甘草6克,水煎服。麦味丸、蛇胆丸口服。

6.气不摄血证:咳嗽,气短懒言,痰中带血,神疲乏力,畏冷自汗,面白无华,唇甲色淡,舌淡,脉细弱。益气摄血。益气止咳汤:党参20克,白术12克,茯苓12克,黄芪20克,灵芝15克,莲子12克,桑叶12克,山药20克,瓜蒌12克,紫苑12克,冬花12克,地骨皮12克,茅根20克,仙鹤草12克,血余碳12克,三七3克,甘草6克,水煎服。参茯丸、白药丸口服。

中西医结合治疗对症处理:

1.单方验方:

(1)白及粉5g,3次/日。

(2)三七粉0.5g~1g,3次/日。

(3)十灰散(丸)10g,顿服。

2.西药止血:维生素K3、K4、安络血、6氨基己酸、止血环酸、止血敏等。

2.输血等急救:反复咳血不止,可行小量(50~100ml)多次输血;量多者(1次咳血>300ml),可试用人工气腹。如有手术指征者,可手术处理。咳血有窒息可能者,应迅速作气管插管或气管镜吸引,以清除血块。(曹元成)

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