左小腿剧痛25天

进修生甲： 既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹，芍药甘草附子汤便非对证之方，为何患者服后有所缓解呢？

老师： 全赖方中附片温阳散寒之力，而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚，故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证，已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受寒酸之芍药的牵制，若继续用之，便很难进一步发挥温阳散寒的功效。

进修生乙： 老师有鉴前医之失，转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络，甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”，其实只用了方中的麻黄、熟地2味药；且麻黄用量达50g 之多，不虑其大汗亡阳吗？

老师： 《外科证治全生集》之阳和汤（药用熟地、白芥子、鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草），功擅温阳补肾、散寒通滞。主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证，无出其右”，我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证，便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢，便逐渐加重方中麻黄至30g（原方仅用1.5g），疗效乃显著。后来阅历渐多，遂借鉴近代名医祝味菊（人称“祝附子”）用本方时喜家附子之经验，而加熟附片，更加北细辛，即合麻黄附子细辛汤，以增强温阳散寒之力，奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方，而著意于精方简药，功专效宏，便只取方中麻黄与熟地2味（实为本方主药）。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证，麻黄须用至50g左右，熟地用100g 以上，方显出破阴祛寒、通络活血之高效；且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。我临床体验，麻黄煮沸40分钟以上，即使用至100g，也不会发汗，何来大汗亡阳之虑？值得重视者，大剂量麻黄经久煮之后，其发汗解表之功几乎荡然无存，而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄，多取其发汗解表之功，而忽视其通络活血之力。其实麻黄活血通络之卓效，《神农本草经》上就有记载，该书谓麻黄“破症瘕积聚”。

学员丙： 麻黄“破症瘕积聚”一语，因很不好理解，所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条时，惟独删除了这一句。

老师： 岂只今人不好理解，就连清代注释《本经》的3位名医（陈修园、张隐庵、叶天士）对这一句的理解也是见仁见智，莫衷一是。如陈修园说，“症坚积聚为内病，亦系阴寒之气凝聚于阴分之中。日积月累而成。得麻黄之发汗，从阴出阳，症坚积聚自散，凡此皆发汗之功也”。既然如此，其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢？张隐庵说，“麻黄除身外之寒热，则太阳之气，出入土中，而症坚积聚自破矣”。此释不着边际，玄之又玄，不足为训。叶天士说，“症坚积聚者，寒气凝结而成之积也。寒为阴，阴性坚。麻黄苦入心，心主血，温散寒，寒散血活，积聚自散矣”。（以上引文均见《神农本草经三家合注》）此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效，看似言之成理。然而苦入心，温散寒之药物甚多，是否均能破症坚积聚呢？由此可见，麻黄是否真能破症坚积聚的问题，在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清，而要发挥临床的优势，反复验证之，而判断其真伪。

进修生丙： 细辛之用量，古代就有“细辛不过钱”之谚；五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g。而本例竟用30g，万一偾事怎么办？

老师： 《神农本草经》谓细辛主