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左小腿剧痛25天

左腿足畏寒,肌肉萎缩,不敢伸直,伸直则挛痛。右侧卧时疼痛稍轻,如左侧卧或仰卧,则疼痛难忍。
而形成阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹。《内经》云“邪之所凑,其气必虚”;后人续貂云“留而不去,其气则实”,值得玩味。

进修生甲: 既为阳虚阴盛、寒凝腿络之痛痹,芍药甘草附子汤便非对证之方,为何患者服后有所缓解呢?

老师: 全赖方中附片温阳散寒之力,而收暂时之微效。芍药甘草附子汤见于《伤寒论》68条“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之”。此证乃汗后阴阳两虚,故用本方扶阳益阴。而用于阳虚阴盛之证,已非“毫厘之差”——因方中辛热之附子受寒酸之芍药的牵制,若继续用之,便很难进一步发挥温阳散寒的功效。

进修生乙: 老师有鉴前医之失,转取阳和汤之意合麻黄附子细辛汤温阳消阴、祛寒通络,甚为对证。但名曰“取阳和汤之意”,其实只用了方中的麻黄、熟地2味药;且麻黄用量达50g 之多,不虑其大汗亡阳吗?

老师: 《外科证治全生集》之阳和汤(药用熟地、白芥子鹿角胶、肉桂、姜炭、麻黄、生甘草),功擅温阳补肾、散寒通滞。主治一切阴疽、贴骨疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。清代外科名医马培之赞曰“此方治阴证,无出其右”,我早年治疗阴疽、痛痹、寒喘、阳虚腰腿痛等阴寒之证,便喜用本方。因嫌使用原方剂量见效较慢,便逐渐加重方中麻黄至30g(原方仅用1.5g),疗效乃显著。后来阅历渐多,遂借鉴近代名医祝味菊(人称“祝附子”)用本方时喜家附子之经验,而加熟附片,更加北细辛,即合麻黄附子细辛汤,以增强温阳散寒之力,奏效果然快捷。近年来留心验证、筛选实用效方,而著意于精方简药,功专效宏,便只取方中麻黄与熟地2味(实为本方主药)。发现凡治疗阳虚寒凝、络脉痹阻之重证,麻黄须用至50g左右,熟地用100g 以上,方显出破阴祛寒、通络活血之高效;且益信该书“麻黄得熟地则通络而不发表”之说不诬。我临床体验,麻黄煮沸40分钟以上,即使用至100g,也不会发汗,何来大汗亡阳之虑?值得重视者,大剂量麻黄经久煮之后,其发汗解表之功几乎荡然无存,而通络活血之力却分毫无损。今人使用麻黄,多取其发汗解表之功,而忽视其通络活血之力。其实麻黄活血通络之卓效,《神农本草经》上就有记载,该书谓麻黄“破症瘕积聚”。

学员丙: 麻黄“破症瘕积聚”一语,因很不好理解,所以五版《中药学》在附录《本经》麻黄条时,惟独删除了这一句。

老师: 岂只今人不好理解,就连清代注释《本经》的3位名医(陈修园、张隐庵、叶天士)对这一句的理解也是见仁见智,莫衷一是。如陈修园说,“症坚积聚为内病,亦系阴寒之气凝聚于阴分之中。日积月累而成。得麻黄之发汗,从阴出阳,症坚积聚自散,凡此皆发汗之功也”。既然如此,其他辛温发汗药何以不能像麻黄一样“破症坚积聚”呢?张隐庵说,“麻黄除身外之寒热,则太阳之气,出入土中,而症坚积聚自破矣”。此释不着边际,玄之又玄,不足为训。叶天士说,“症坚积聚者,寒气凝结而成之积也。寒为阴,阴性坚。麻黄苦入心,心主血,温散寒,寒散血活,积聚自散矣”。(以上引文均见《神农本草经三家合注》)此说从麻黄苦温之性味而推论其活血散寒之功效,看似言之成理。然而苦入心,温散寒之药物甚多,是否均能破症坚积聚呢?由此可见,麻黄是否真能破症坚积聚的问题,在理论上是难以回答的。所以我们临床医生要避免在理论上纠缠不清,而要发挥临床的优势,反复验证之,而判断其真伪。

进修生丙: 细辛之用量,古代就有“细辛不过钱”之谚;五版《中药学》规定细辛常用量为1—3g。而本例竟用30g,万一偾事怎么办?

老师: 《神农本草经》谓细辛主

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