从枳术汤到枳术丸

《金匮要略·水气病脉证并治第十四》中有枳术汤：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳术汤方：枳实七枚，白术二两。上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也。”

病位在心下，病症为痞积如盘，病机为饮停气滞。治疗以枳实苦泻消痞，降气破积为主，合以白术健脾化饮。

枳术丸出自李东垣《内外伤辨惑论》：“易水张先生枳术丸：治痞，消食，强胃。白术二两，枳实（麸炒黄色，去穰）一两。右同为极细末，荷叶裹烧饭为丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白汤下，无时。”王好古在《阴证略例》中指出：“枳术丸：本仲景汤也，易老改丸。治老幼虚弱，食不消，脏腑耎。”清代医家张璐在《张氏医通》中指出：“东垣枳术丸，本仲景枳术汤，至晚年道讲，用荷叶烧饭为丸，取留滓于胃也。太无曰：金匮治水肿心下如盘，故用汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之。二方各有深意，不可移易。”

可以肯定，枳术丸源于枳术汤。但二方的主治已全然不同。仲景的枳术汤治饮、治气、治积，而易老的枳术丸治虚、治食、治痞。

李东垣立论，从“论阴证阳证”开始，提出临证当明辨内伤、外感，“所谓差之毫厘，谬以千里，可不详辨乎？”进一步接以“饮食劳倦论”，指出内伤病的发生是因于饮食、劳倦损伤胃气，阴火内生：“苟饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤；喜怒忧恐，劳役过度，而损耗元气。既脾胃虚衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不能两立，一胜则一负。”内伤病的治疗当以补中、升阳、泻阴火为大法：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。”方药接以补中益气汤及“四时用药加减法”。

补中益气汤为治疗内伤脾胃的代表方剂。

读《丹溪心法》，至“内伤五十三”，开篇即言“东垣内外伤辨甚详，世之病此者为多。”而引起笔者注意的是“附方”中附以两方：补中益气汤和枳术丸。

内伤之下附以补中益气汤当在意料之中。而在补中益气汤之外，既没有选用清暑益气汤、升阳益气汤、沉香温胃丸，也没有选用补脾胃泻阴火升阳汤、升阳散火汤、葛花解酲汤等方，而单单选用了枳术丸方。为什么？补中益气汤侧重于治疗劳倦内伤，枳术丸侧重于治疗饮食内伤。枳术丸与补中益气汤共同构建起李东垣内伤脾胃学说的方药体系。