理中丸方中的甘草

读《临证指南医案》，见叶天士使用理中丸加减方，每每不用甘草。

《临证指南医案·湿》：“张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。”

吴鞠通据此案制定出术附姜苓汤。《温病条辨·下焦篇》四十五条：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”“术附姜苓汤方（辛温苦淡法）：生白术五钱，附子三钱，干姜三钱，茯苓五钱。水五杯，煮取二杯，日再服。”

理中汤，吴鞠通称为“甘热微苦法”，《温病条辨·中焦篇》中对其方解：“人参、甘草，胃之守药；白术、甘草，脾之守药。干姜能通能守，上下两泄者，故脾胃两守之。且守中有通，通中有守，以守药作通用，以通药作守用。”

术附姜苓汤是在理中汤的基础上，去守药之人参、甘草，加通药之附子、茯苓而成，由温补虚寒变为温化寒湿。

2010年6月笔者在北京参加“全国经方论坛会议”，北京中医药大学郝万山教授在演讲时提到一个问题：“大家都知道，大承气汤既泻热又通便，要想提高大承气汤的泻热效果，是加芒硝的量？加大黄的量？还是在大承气汤里加一味甘草？”当时听到这一问题，觉得新颖，以前从来没想过，一时也想不出答案，但明白，这是一个临床问题，是临床上必须面对的问题。郝教授接下来说：“当我讲到这儿，肯定很多大夫都明白了，加一味甘草就能提高大承气汤的泻热效果。确实如此！这不是我想的，金元四大家之一的刘完素，有一本书叫《黄帝素问宣明论方》，也叫《宣明论方》，书中有三一承气汤，就是大承气汤加甘草，并以生姜为引，用于泻火解毒。”（见《全国经方论坛现场实录》）

通常认为，甘草“热药用之缓其热，寒药用之缓其寒”。而此处是“泻药用之增其寒”，为什么？王好古在《汤液本草》中指出：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其糭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”承气方中缓其速下可提高泻热效果，那么理中方中缓其上即可提高温补效果。由此推论，理中汤方，当取用其温补之功时，甘草是不可以轻易减去的。

反观叶天士用理中丸加减方，多去甘草是基于治疗寒湿，主要取其温化寒湿。术附姜苓汤与理中汤的区别也基于此理。