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朱丹溪喘证学说浅谈

朱丹溪,字彦修,名震亨。元代著名医学家,人们尊称他为丹溪翁,是中国医学史上金元四大家之一。朱丹溪倡导滋阴学说,创立了丹溪学派。

  朱丹溪,字彦修,名震亨。元代著名医学家,人们尊称他为丹溪翁,是中国医学史上金元四大家之一。朱丹溪倡导滋阴学说,创立了丹溪学派。他精于医道,兼通理学,在理论上独树一帜。笔者通过对其专著《格致余论》、《金匮钩玄》、《丹溪手镜》、《丹溪心法》等细心研读,深感丹溪在喘证的辨治方面有着精辟的论述,而且与临床结合密切。今浅析如下。

  病因病机

  《内经》最早记载了喘证的名称、症状、病因病机。《素问·调经论》“气有余则喘咳上气,气不足则息利少气”,“劳则喘息汗出”。朱丹溪以《内经》为宗旨,并在此基础上对于喘证的病因病机给予了进一步的提高,指出脾肾虚弱亦可致喘。《丹溪摘玄·喘门》曰:“诸气皆属于肺,居五脏之上而为华盖,息清虚而不欲室凝,调摄失宜为四气,干犯则肺气胀满,发为喘呼。或七情所感,五脏郁结生痰,或以弱之人脾肾俱虚,不能摄养一身之疾,皆能令人发喘。

  由此将喘证的病因病机主要归纳为以下3方面:

  外邪侵袭 风寒之邪侵袭于肺,外闭皮毛,内遏肺气,肺卫为邪所伤,肺气不得宣畅,而致气机壅阻,上逆为喘。或因肺有壅热,郁而化火,又为风寒外束,火不得外泄,导致肺气上逆而喘,或热蒸液聚成痰,痰热壅阻肺气,升降失常,发为喘逆。

  痰浊壅盛 过食肥厚膏腻之品,日积于内,不得运化,聚湿成痰,浊恶之气壅塞于清道发为喘证,或脾弱不能输布津液,而致水积肠间,久聚成痰,上干于肺,则喘息倚肩。

  素体虚弱 久病、大伤、大劳之后失于调养或元气大伤则气虚喘逆或久咳伤肺,肺气不足均可致喘,或久喘而致中气损伤,肺气失于充养,则呼吸无力而喘,或情志不遂,忧思郁结,胸阳被遏,气机不利,上逆而为喘。

  辨证

  喘证是以呼吸急促困难,气息不续,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,唇甲紫青,不能平卧为特征的病症。《丹溪手镜·喘》曰:“喘,肺主也。谓气逆而上行,息数,气急,张口抬肩,摇身,滚肚。”喘证的病因复杂,证情错综,并且起病急骤。在临床上准确地辨证并非易事。朱丹溪继承了前人的思想在喘证辨证方面主张以辨虚实为主。《脉因证治·喘》曰:“实喘,气实肺盛,呼吸不利,肺窍壅滞,右寸脉沉实。虚喘,由肾虚,呼吸气短,两胁胀满,左寸脉大而虚。”实喘症见喘呼气粗,胸满气胀,身热喘息,鼻翼煽动,一般起病较急,病程较短。虚喘症见呼吸气短难续,声音低微,深吸气为快,动则气短尤甚,一般起病较缓,病程较长。

  实喘证中,肺寒喘为寒邪犯肺致喘,症见喘息咳逆,呼吸急促,胸部胀闷,痰多稀薄,常伴恶寒,头痛,发热等;肺热喘由热邪犯肺,壅滞肺气而致喘,症见喘逆上气,胸胀或痛,息粗,咳而不爽,吐痰稠黏,伴身热,烦闷,口渴等;痰热喘为痰邪郁肺而致喘,症见喘咳气涌,胸部胀痛,痰多质黏色黄伴胸中烦闷,身热,有汗,口渴而喜冷饮,面赤,大便或秘等;水气喘为水气犯肺致喘,症见喘呼不得卧,卧则喘息益甚,并见腹部鼓胀等。

  虚喘证中,肺虚喘由肺气不足而致喘,症见喘促短气,气怯声低,咳声低弱,痰吐稀薄,自汗,五心烦热等;肾虚喘为肾虚不能纳气或肾阴虚衰致喘,症见喘促日久,动则喘甚,呼多吸少,吸则难升,气不得续,汗出肢冷等;脾虚喘症见咳喘短气,胸脘满胀,面色苍白,倦怠乏力,四肢不温,纳少便溏等。

  治法方药

  朱丹溪对于喘证的诊疗在其著作中均有论述。《丹溪摘玄》曰:“凡久喘之证,未发以扶正气为要,已发以攻邪为主。”《丹溪心法》曰:“必用薄滋味,专攻于痰。”由此可见祛除伏痰是治疗喘证的大法。肾主闭藏,以膀胱为腑,其闭藏有时不固则注其气于膀胱;膀胱膨胀则不能吸引胃中水饮下行而为小便,故而成痰。肾之上为血海,乃奇经之冲脉。其脉上隶阳明,下连少阴。若肾中气化不利则会冲气上逆,胃气上干,不能运化水饮而成痰。痰积胃中溢于膈上侵入肺中故而发为喘。正如《丹溪纂要·喘》曰:“痰者凡喘,便有痰声;火炎者,乍进乍退,得食则减,食己则喘,概胃中有实火,膈上有稠痰,得食坠下稠痰,喘即止;稍久食己入胃,反助其火,痰再升上,喘反大作。俗不知此,作胃虚治以燥热之剂也。”因此喘定后以培补摄纳,扶助正气是喘证的基本手段。

  朱丹溪认为喘急发作时应当迅速止喘。故丹溪首提“椒目劫喘”之法。《丹溪心法》云:“诸喘不止者,用劫药一二服则止。”用椒目研细末治之。但值得指出的是,椒目劫喘之法只适用于实喘,气虚喘者不宜使用此法。

  喘定后要以治本为主,以杜绝喘证再发。《丹溪纂要》:“劫喘之后,因痰治痰,因火治火”、“喘有夙根,遇寒即发,或遇劳即发者,亦名哮喘。未发时以扶正气为主,既发时以攻邪气为主。扶正气者须辨别阴阳,阴虚者补阴,阳虚者补阳。攻邪气者,或散其风,或温其寒,或清其痰。”具体来说对于气虚短气而喘者,不可用苦寒之剂,因治以导痰汤加千缗汤;短气而喘者治以人参黄芪补之;有痰而喘者,要以降痰下气为主,治以千缗汤;上气喘而烦躁者宜发汗;火炎上喘者宜降心火兼补肺为主;阴虚夹痰喘急者,宜补阴降火,治以四物汤加半夏枳壳;元气虚而喘者,治以生脉散;好色之人元气虚而久喘,治以琼玉膏,秋冬风痰作喘者,治以搜风丸。

  此外,丹溪还善于采用灵活多样的给药途径来提高治疗喘证的效果。例如《丹溪心法》中记载:“久喘嗽非此不除,南星、款冬花、鹅管石、佛耳草、雄黄等分为末,拌艾,以生姜一片留舌上,次用艾烧之。”

  总之,朱丹溪对于喘证的论述与研究形成了完整的理法方药体系,具有十分宝贵的借鉴价值。

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