《2012中医住院病案首页》不足之我见

病案首页是病人出院后诊断与治疗的总结，浓缩了整份病案中的重要内容，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料。病案首页的设计应集中体现病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要。首页的功能就是对患者整个病历内容的高度总结概括，要求包括关键信息即可，不可繁杂冗长，否则一是看起来费时，二者也增加医师的书写工作量。国家中医药管理局对2001年中医住院病案首页进行了修订并于2012年2月1日开始使用，经过几个月的实际应用，笔者发现其有诸多不足和改进之处，现列述如下：

1、新病案首页的整体版式排列疏密不合理，本来版面就小，有的留白太多，如出院中医、西医诊断部分的主病、主证；主要诊断、其他诊断。建议首页反映主要诊断、其他诊断2～3个即可。

2、“病房”应为“病床”更为准确；辨证施护是中医护理必须，不必分是或否；“实际住院天数”记为住院天数即可。

3、表格中入院病情分（1．有；2．临床未确定；3．情况不明；4．无），很模糊，不好理解，可改为入院情况或入院病情评估。

4、实施临床路径（1．中医；2．西医；3．否），其与治疗类别重复，建议删除。

5、新首页取消了出院情况（治愈、好转、未愈、死亡）、院感名称妥否？首页不能反映治疗结果了。

6、离院方式繁杂。离院方式就是出院方式，这样设置可填写性不强。医嘱离院就是常规，转院就是转院，病案中的“非医嘱离院”则可放在正页的“出院时间”后。

7、“门急诊诊断”改为“入院诊断”直接明了，因为前边已有入院途径，且改为“入院诊断“与后边的“出院诊断”也相呼应。

8、“是否有出院31天内再住院计划：1．无；2．有，目的：__”，这是病历内容应反映的，不必放在首页，且患者不可能精确计划再住院时间，建议删除这一项。

9、颅脑损伤昏迷时间建议改为（有 否）昏迷，昏迷时间不用分入院前、入院后昏迷时间，其反映在病历内容中即可。

10、住院费用项目虽进行了调整归集，与新会计制度有所对应，但内容既不完整又不精简，建议首页背面全部编排为住院费用项，便于打印。

11、“修订说明书”中说入院途径、电话、邮编是新增加的，其实旧首页就有。

总之，笔者认为修订后的新首页不够严谨，繁琐、冗长，建议广泛征求临床医务人员意见进行修订，使其更加简洁实用。