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治贲门失弛缓症 润降胃气开痰结

其病因不明,主要是与病毒感染、精神因素、神经因素、遗传等有关。临床表现为吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等。

贲门失弛缓症是食管运动功能障碍性疾病,是由于食管下段神经肌肉功能不良引起,以食管缺乏蠕动和下食管括约肌(LES)松弛不良为主要特征,在1674年由托马斯威廉斯爵士首次提出了本病。其病因不明,主要是与病毒感染、精神因素、神经因素、遗传等有关。临床表现为吞咽困难、食物反流、呕吐、消瘦、胸痛等。辅助检查,食管钡餐检查可见贲门鸟嘴样狭窄和食管扩张,LES压力测定显示静息压力增高,吞咽引起的反射性LES松弛失调、减弱或消失。临床治疗主要是针对LES,解除该部位的狭窄、缓解症状为目的。本病临床并不多见,但治疗颇为棘手。

根据贲门失弛缓症吞咽困难的临床特征,沈舒文认为当属于中医“噎膈”“反胃”范畴,其病理特征以痰、气、瘀、虚为主;主要病机在于胃失润降,痰气郁结。病变初期以气郁痰阻、润降失常,治疗以行气化痰、润降胃气为主;久则胃阴亏虚,脾气受损为本,痰气凝结为标,治疗以补气养阴、开泄结滞、标本兼治。治疗始终贯穿润降胃气,促进胃的纳谷进食。

胃阴不足,润降失常案

靳某,男,13岁,陕西省咸阳市某中学学生。

2011年8月15日以“间歇性吞咽困难2年,加重3月”为主诉就诊。患者2年前无明显原因出现吞咽困难、反食,伴见胃脘泛酸,症状反复发作,遂在第四军医大学西京医院检查,确诊为“贲门失弛缓症”。住院行球囊扩张术治疗后,咽食通畅后出院。出院3月来,上症逐渐加重,间歇性吞咽困难、下咽食物时需要饮水方才下咽,偶有泛酸、口苦,口干思饮,纳差,消瘦明显,舌淡红,苔白,脉细数。

中医诊断:噎膈。

辨证:胃阴不足,润降失常。

治法:润降胃气,化痰降逆。

方药:生晒参10克(另煎),麦冬10克,北沙参15克,石斛12克,半夏10克,旋覆花10克(包煎),苏梗8克,枳壳15克,沉香4克(后下),香橼皮12克,刺猬皮15克,陈皮10克,炙甘草3克。6剂,水煎服,日1剂,分早晚2次口服。

二诊(2011年8月22日):自诉症状明显缓解,原来每次吃饭需饮水下咽食物,现已经好转,食纳较前明显改善。唯吞咽食物较慢,伴见口苦、口干思饮,舌淡红,苔黄腻,脉弦数。治疗有效,守法调药:生晒参10克(另煎),麦冬10克,石斛12克,玉竹10克,半夏10克,瓜蒌12克,苏梗12克,佛手10克,旋覆花10克(包煎),枳壳15克,香橼皮12克,白豆蔻5克(后下),陈皮10克。12剂,水煎服,前6剂分早晚2次服,后6剂隔日服。

三诊(2011年9月6日):自诉咽食困难基本消失,食量增加,口稍干,舌红,苔薄黄,脉沉细弦。治疗有效,守方调药,上方去白豆蔻,加沉香4克(后下)。2月后见其母,得知患者进食正常,体重增加,未再复发。

肝郁痰结,胃失润降案

刘某,男,52岁,陕西省咸阳市孔家寨人。

2013年6月16日初诊,患者以“间断性咽食困难1年”为主诉前来就诊。患者1年前由于“生气”后逐渐出现饮食下咽困难,时轻时重,近2个月咽食需要站立仰头,进食需要水冲才可下咽。在西安等医院住院检查,诊断为“贲门失弛缓症”,行球囊扩张术以及服用西药治疗,症状无明显改善。现症:咽食困难,进食时仍需站立仰头,水冲食物,咽部有异物感,胃脘胀满,呃逆,睡眠时偶有食物反流,困倦乏力,口干咽燥,大便先干后稀,失眠多梦,情绪低落,舌红,苔薄黄,脉沉细弦。

中医诊断:噎膈。

辨证:肝郁痰结,胃失润降。

治法:疏肝化痰,润降胃气。

方药:柴胡10克,玫瑰花10克,黄芪30克,生晒参10克(另煎),白术15克,升麻6克,半夏10克,旋覆花10克(包煎),威灵仙10克,川贝母5克(冲服),麦冬10克,沉香4克(后下),代赭石30克(先煎)。12剂,水煎服,日1剂,分早晚2次口服。

二诊(2013年7月1日):咽食好转,进食时不用站立仰头,吃馒头时需要用水冲,面条可下咽,气下行感减轻,但是进食较慢,偶有胃内容物反流,口咽干燥,欲饥不食,舌红,苔薄白,脉沉细弦缓,守法治疗,调整方药:上方去柴胡、黄芪、升麻;加玉竹15克,白蒺藜12克,硇砂2克(研末冲服),炙甘草5克。12剂,水煎服,日1剂,分早晚2次口服。

三诊(2013年7月15日):咽食困难明显好转,但进食缓慢,进食快时有噎塞感,气下行感消失,偶有食物反流于口,旋即又下咽。精神好转,大便正常,少寐,舌红,苔白厚,脉沉细弦缓。证属胃阴不足,痰气交阻。调整方药:太子参15克,黄精15克,麦冬10克,玉竹15克,郁金12克,枳壳15克,佛手15克,旋覆花10克(包煎),半夏10克,海藻20克,威灵仙20克,苏叶10克,瓜蒌12克,沉香4克(后下)。12剂,水煎服,日1剂,分早晚2次口服。

四诊(2013年7月29日):进食下咽困难基本消失,口干咽燥消失,反流消失,少寐多梦,舌红,苔薄白,脉沉细缓。之后用二诊方先后服用12剂,咽食困难消失。

按“胃主纳谷,以润为降”,根据本病主要临床表现,其病机特征为“胃失润降,纳谷受阻”,故而将润降胃气、促进纳谷作为基本治法贯穿于整个治疗过程中;有不少患者咽部有异物感,斯为痰气结滞,影响到胃之纳谷,治当兼化痰降气,如上述验案。本病日久不愈,食少、消瘦,必有脾气虚弱。胃主纳降有赖于脾气升运,欲降胃进谷,先升运脾气,故验案中又常配伍黄芪、白术、升麻等补升中气的药物,降胃和升脾同用,调理中枢。

贲门失弛缓症和食管癌都属于中医“噎膈”的范畴,治疗方面同中有异,具体而言,两者都有气阴不足,润降失常,邪气结滞;但是食管癌之邪为痰湿毒瘀结成癌瘤,治疗过程中当补虚扶正,破毒瘀之实结;贲门失弛缓症的邪结多以无形之痰与气结滞,润降失常为主,治疗以化痰行气、润降胃气即可。治疗具体药物方面,痰气结滞可用威灵仙消痰开郁,如《唐瑶经验方》治疗噎膈气方就使用威灵仙;硇砂善治噎隔反胃,如《医方类聚》古方加味平胃散就使用此两味药物治疗噎膈反胃。

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