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临床上胆囊癌的鉴别诊断

胆管癌是源于肝内外胆管上皮的恶性肿瘤,临床常表现为肝脏肿大,上腹部包块、腹痛,背痛及体重减轻,晚期表现为黄疸及腹水。

1、原发性肝癌

原发性肝癌与慢性肝炎、肝硬化有密切的关系,其起病隐匿,早期患者无明显症状,少数患者短期内出现食欲减退,上腹部胀闷不适或乏力等症状。中晚期患者出现肝区疼痛、肝脾肿大、腹水、黄疸、进行性消瘦。其黄疸是由于肿块压迫或侵犯肝门附近胆管,或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。在B超或CT检查下可见局灶性边界较清楚的密度减低区,也可见模糊或大小不等的多发阴影,临床检验可见AFP阳性,AKP及γ-GT显著升高,肝穿刺细胞学检查可进一步明确诊断以鉴别。

2、胰腺癌

胰腺癌临床表现隐匿,初发病时多无特征性表现,腹痛、消瘦和黄疸是最常见症状,伴乏力、食欲不振、腹胀腹泻,有的患者伴发热、皮肤瘙痒、陶土样大便。由于胰腺深藏在腹腔的后部,不易触及。癌肿本身,可有局部压痛,在晚期深触诊时可扪及到坚硬结节样压痛的肿块,可伴有腹水及锁骨上肿大的淋巴结,B超或CT检查可见胰腺肿块或局部增大,轮廓不规则,病变区密度不均匀。胰腺为少血管瘤,故增强扫描时大多数肿块强化不明显,而呈低密度影。瘤肿引起阻塞性黄疸时,血清胆红素明显增高,以间接胆红素为主,癌肿破坏胰岛细胞时常伴高血糖,血清癌胚抗原(CEA)测定可明显增高。在B超或CT检查引导下经皮穿刺胰腺肿块,吸取活组织涂片查癌细胞,可进一步获得病理诊断,而明确诊断及鉴别。

3、胆管癌

胆管癌是源于肝内外胆管上皮的恶性肿瘤,临床常表现为肝脏肿大,上腹部包块、腹痛,背痛及体重减轻,晚期表现为黄疸及腹水。黄疸是由于肿瘤侵及左右肝管汇合处或肿瘤压迫对侧胆管所致,多数患者见碱性磷酸酶及血清胆红素增高,少见AFP增高,多见CA19-9增高,B超、CT检查可见肝内胆管扩张而胆囊和肝外胆管正常,进一步胆管造影,可明确造成左右肝管汇合部梗阻的病变部位,胆汁中可查到癌细胞。

4、胆囊结石

患者多起病迁延,临床表现为上腹部疼痛,伴胆囊炎急性发作时,典型症状为腹部绞痛,向右肩部放射,可伴发热或呈高热,查体可见莫菲氏征阳性,B超或CT检查可见胆囊内强回声团块或胆囊体积增大,但无软组织肿物,进一步胆囊造影可明确诊断及鉴别。

5、胆囊息肉

早期无明显症状,随着增长及对胆囊内黏膜的刺激,出现上腹部疼痛,呈反复发作,食欲不振或伴发热。息肉可为多发或单发,呈粉红色或灰白色,镜下为增生的纤维结缔组织,CT平扫难以发现,口服造影剂后CT扫描可见小结节状低密度影,直径多在3~6mm,边缘光滑,无蒂者变换体位时形态和位置无变化,有蒂者可摆动。但部分息肉样变患者亦可发生癌变,通过手术切除后病理检验,可进一步明确诊断。

6、胆囊良性肿瘤

胆囊良性肿瘤大多无症状,主要有胆囊腺瘤,大小及部位不一,质软,有蒂者占4/5以上,呈褐色、红色或红棕色,肉眼观察呈平滑的圆形或绒毛状,腺瘤常单发,直径5~40mm,比息肉稍大,与胆囊癌的区别是肿物表现光滑,胆囊壁无浸润增厚。B超检查可见胆囊壁有回声中等的圆形或椭圆形或乳头状突起,一般认为腺瘤是一种癌前期病变,应及早手术切除病理检查以鉴别。(肿瘤科主任医师 李学)

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