临床上肾癌的鉴别诊断

1、肾脓肿

肾脓肿又称肾痈，由身体其他部位化脓性病灶的细菌经血流到达肾脏而引起，病原体主要为金黄色葡萄球菌。多突然起病，有恶寒、高热、食欲减退及全身不适等败血症症状。尿中白细胞增高，常无肉眼脓尿，中段尿培养可有致病菌生长，患侧肾区疼痛及叩压痛，尿沉渣白细胞增多，可找到细菌。腹部平片肾形增大，肾盂造影显示肾盏及肾盂受压或充盈缺损，同位素扫描可显示占位性病变（缺损区）。B超可表现病肾轻度增大、境欠清晰的低回声区，液化不完全时回声光点杂乱，需要与肾癌鉴别，但前者做深呼吸时肾脏活动度受限，肾癌如无肾门淋巴结转移或肾周围直接浸润，则活动正常。

2、肾结核

肾结核细菌来源多在肺，其次为附睾、女性附件、骨关节、淋巴结。初期在双侧肾皮质引起粟粒性结核灶，以后经肾小管侵犯髓质，形成结核性肉芽肿。常潜伏多年后才发生干酪化，耐扩散，以至肾结核出现症状时，肺结核已愈合。由于双肾发展不一致，故90%表现为单侧性肾结核。干酪样病灶在肾乳头破溃后形成空洞，有时病灶发生纤维化、钙化，可引起肾小盏颈部疤痕狭窄，使肾盏形成闭合性脓腔。输尿管常呈现交替的扩张及狭窄改变，局限于肾实质时可无症状；当干酪样病灶向肾盂穿破后，可出现脓血尿，半数患者表现为无痛性血尿；当病变蔓延至膀胱时，出现膀胱刺激征，实质内结核病灶的某些进展阶段；当结核呈纤维肉芽肿时，表现为高低不等的团块状回声可类似肿瘤，其差别主要在边缘，肿瘤一般有清楚的边界，结核灶的边界可不清楚、不规则。彩色多普勒血流显像（CDFI）可能找到肿瘤内营养血管，而结核灶内没有血管。

3、肾石病

肾石病多见于20～40岁，好发于成年男子，男女之比约有4.5:1。肾结石典型症状包括疼痛和血尿两个方面。疼痛又分为肾绞痛和钝痛。肾绞痛可在某一时刻突然发作，没有任何先驱症状，发作时有如刀割、难以忍受。钝痛发作时多数患者感到腰部或上腹部不适、酸胀，可间断发作。血尿多在疼痛发作时出现镜下血尿，肉眼血尿较为少见，可与肾肿瘤的间歇无痛全程血尿相鉴别。90%～95%的肾结石可在X线平片上见到阴影，B型超声波检查可发现肾积水、结石强回声和声影，能诊断出X线阴性结石。CT扫描可将肾结石与肾癌区别开来。

4、肾母细胞瘤

肾母细胞瘤65%发生在3岁以前，90%见于7岁以前，男女之比为1.3:1，约占小儿恶性肿瘤的6%。肾母细胞瘤是一边界清晰、有包膜的单个实体瘤，可发生于肾的任何部位。患儿可有消瘦、腹痛、低热、恶心呕吐、贫血及高血压等症。约1/3病例有镜下血尿，不常见肉眼血尿，泌尿系平片可见患侧肾区软组织密度影。B型超声和静脉尿路造影是重要的检查手段，超声可检出肿物来自肾脏，并能分辨是实性还是囊性肿物；静脉尿路造影约2/3患儿显示患侧肾盂肾盏受压、伸长、移位、变形，约1/3因肾被压缩、肾盂被肿瘤充盈或肾血管闭塞而不显影。CT可进一步确定肿瘤浸润范围。

5、肾盂肿瘤

肾盂肿瘤在泌尿系肿瘤中不到l%，多数为单侧，分为移行上皮癌和乳头状肿瘤。肾盂癌的转移有：

①局部浸润。

②淋巴结转移。

③血路转移。

70%～95%患者有间歇性无痛性肉眼血尿。8%～40%肿瘤引起肾盂输尿管连接部梗阻的腰痛，10%～20%患者可触及肿块，是由于肿瘤或梗阻引起的积水，50%～75%的肾盂癌呈现肾盂内的充盈缺损与肾实质肿瘤不易区别，但肾盂的充盈缺损较小，提示为肾实质肿瘤；肾外无改变或扩大，而有较大肾盂充盈缺损，则以肾盂肿瘤的可能性大。当肿瘤向肾实质内浸润生长后，可以类似肾癌。

6、肾脏炎性假瘤

肾脏炎性假瘤是一种肾实质非特异性炎症。在肾脏影像学表现类似肾实样改变。病理以特发性黏液纤维母细胞和炎性细胞增生为特点。病变发展较缓慢，并不一定化脓，散在性小片肾组织破坏后可愈合、纤维化而收缩变硬。发生年龄较轻，最大特点是全身情况良好，病程长而症状轻，腹块可长期不增大；病初大多有发热，同时伴有腰背疼痛；而早期肾癌发热不多，晚期才出现疼痛。此外以血尿为最初症状者占70.9%，肾癌的主要症状则为间歇性全血尿。选择性肾动脉造影无新生肿瘤血管及动静脉短路等，表现为围绕肿块的动脉伸展拉直，特别是被膜动脉和穿通动脉扩张，提示炎症波及肾脏。B超探测主要表现为边缘模糊，壁较厚，肾肿大呈局限性，病变部分皮质失去正常结构等。放射性同位素扫描显示病变区功能减退。肾穿刺和肾标本病理检查为慢性炎症细胞，无肿瘤细胞。抗炎治疗后临床症状及肿块缩小、消退。

7、肾血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤又称错构瘤，是由血管、平滑肌和脂肪组织混合构成的良性肿瘤，可位于肾皮质或髓质。是遗传性疾病。单侧病变多见，亦可双侧发病或有多发灶，可分为2种类型：

①有结节性硬化者，特征为大脑发育迟缓，癫痫及皮肤改变。无症状，双侧、多发，肿瘤小，发病年龄偏小。

②不合并结节性硬化者，常有自觉症状，单侧多发或单发，肿瘤较大，发病年龄也偏大些。发病年龄多在40～50岁，女性多于男性，可无明显症状，较大的肿瘤可出现腰痛，腹部肿块和血尿，小形肾癌呈高回声，但较肾血管平滑肌脂肪瘤弱，边缘亦不如肾血管平滑肌脂肪瘤规则清晰。较大的肾癌内部回声多不均匀，中间可有不规则无回声区，而肾血管平滑肌脂肪瘤较大者因多次出血声像图呈“洋葱样”特点，而且肾血管平滑肌脂肪瘤病灶部位浅在亦与之有别。确立肾血管平滑肌脂肪瘤术前诊断的主要依据为CT检查表现为极低密度，有别于肾癌时高密度的表现，此外肾动脉造影亦有助于鉴别肾血管平滑肌脂肪瘤和肾癌。

8、肾脏假性肿瘤

肾假性肿瘤是指X线征象酷似新生物的肾脏肿块，而组织学却为非肿瘤组织。分为先天型和获得型两类。获得型肾假性肿瘤为来源于血管因素的肾实质假性肿瘤，系由慢性肾盂肾炎感染，肾实质小动脉硬化破裂出血，而形成肾实质陈旧性血肿的占位性病变。NP显示肾脏占位病变，肾盂肾盏受压下移，但未见破坏征象，肾动脉造影虽出现在左肾实质偏外后充盈缺损，有弓状血管减少，但未见动脉期肿瘤血管及实质期肿瘤染色，可与肾癌相鉴别。

9、肾囊肿囊肿

可以是单发，亦可多发，一侧肾或双侧肾发病。肾囊肿内容是清亮浆液性液体。临床症状不明显，有时腹部不适、胀满、恶心，尿检查正常。CT检查显示肾囊肿的密度均匀，而肾癌多为不均密度；B超检查通常显于肾囊肿呈均匀低或无回声，而肾癌多为不均匀回声，其次为均匀无回声或低回声。B超诊断肾囊肿较CT更为可靠，彩色多普勒通过检测肿瘤内部有无血流，多数病例可获确诊。肾囊肿出血或继发感染者与肾癌声像表现相似，有的透明细胞癌内部呈均匀低回声时亦酷似囊肿，鉴别点为肾囊肿边缘光滑清晰，后方回声增高，肾癌无锐利光滑的边界，提高增益内部回声增多，后方无明显增高效应；彩色多普勒血流显像（CDFI）检查若显示肿瘤血管则更支持肾癌诊断，必要时超声引导穿刺活检可明确诊断。CT或超声诊断为肾囊肿时，除非有症状、钙化或疑有恶性外不作常规穿刺。

10、误诊为其他系统疾病

血尿、肾区肿块、腰部疼痛为典型的肾癌“三联征”，但此征在临床上多为晚期表现。大约1/3以上的肾癌患者伴有全身性症状，其中部分患者以肾外表现为首发症状。肾癌的肾外表现复杂多样：

①肾癌具有恶性肿瘤的一般特点，如乏力、消瘦、贫血、恶病质等。

②癌组织可产生致热原或某些代谢产物，影响机体而产生全身症状，如发热、食欲不振等。

③肾癌是有异位激素形成的肿瘤之一，其形成多种激素或激素样物质，可产生相应症状，如肾素引起高血压，红细胞生成素引起红细胞增多症，甲状旁腺素样激素引起高血钙，促性腺激素引起男性乳腺发育或性机能减退，女性则毛发增多、停经，糖皮质激素引起库兴综合征。

④肾癌容易发生血液转移，肺、脑、骨骼是常见的转移部位，有时局部无任何症状，而以转移灶为首发的临床表现。

⑤肾癌局部浸润压迫可产生相应症状，如肾静脉癌栓可引起症状性精索静脉曲张，腔静脉癌栓可引起下肢水肿等。（肿瘤科主任医生 李学）