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经方治疗外邪里饮

本案辨六经较为简单,始终属太阴、太阳合病。但对方证的辨识有一定难度,这其中包括对方剂的选用、对药物的加减以及对方中每味药物剂量的把握。

案 例

陈某,男,81岁。2010年3月8日初诊。

近4~5个月来痰多色白。晨起颜面浮肿,午后双下肢浮肿。便秘,每日坐浴2次方可便出少许。纳食尚可,口干不喜饮,出汗不多,夜尿3~4次。血常规、尿常规、胸片、心电图等检查均未见异常。3年前曾行“肝移植手术”。舌苔厚腻,脉沉弦滑。辨六经属太阴、太阳合病,辨方证属半夏厚朴汤加桔梗、杏仁、炙枇杷叶、生薏苡仁方证。处方:清半夏15克,厚朴10克,苏子10克,茯苓12克,生姜15克,炒杏仁10克,桔梗10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,炙枇杷叶10克。7剂,水煎服。

2010年3月15日二诊:口干已,余症同前。辨六经属太阴、太阳合病,辨方证属苓甘五味姜辛夏杏汤加生白术方证。处方:茯苓15克,干姜10克,五味子15克,细辛10,清半夏15克,炒杏仁10克,炙甘草6克,生白术30克。7剂,水煎服。

2010年3月22日三诊:白痰减少,颜面浮肿减轻,患者高兴地说:“有点乐观。”近4天头痛,有微汗出,口不干。舌苔腻,脉沉弦。考虑头痛、汗出为新出现之太阳病,上方加桂枝10克,7剂,水煎服。

2010年3月29日四诊:患者高兴地说:“加一味药头就不疼了,佩服大夫。”便秘缓减不满意。上方去桂枝,加枳实10克,14剂,水煎服。

2010年4月12日五诊:诸症继续好转,咽部常觉不利,有痰黏感。舌苔白,脉沉弦。上方加橘红10克,细辛增至15克,14剂,水煎服。

2010年4月26日六诊:诸症俱明显缓解,白痰尚有少许,每日坐浴1次可保证大便每日1次,口不干。舌苔白,脉沉弦。上方加厚朴10克,14剂,水煎服。

体 会

关于苓甘五味姜辛夏杏汤方证

苓甘五味姜辛夏杏汤方证见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第39条:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方。”本条承接前面的第36~38条而言,第36条桂苓五味甘草汤治疗外寒里饮、咳逆上气者;第37条苓甘五味姜辛汤治疗太阴寒饮、咳嗽胸满者;第38条桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏汤治疗太阴寒饮、饮甚呕逆者;而本条苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤治疗太阴、太阳合病而见饮甚浮肿者。从条文中可以看出,杏仁非为治咳而设,而是针对“形肿”以代麻黄之用。冯世纶老师在《解读张仲景医学》一书中指出:“本方应用与苓甘五味姜辛夏汤相似,而以见头面、四肢浮肿为辨证要点。”

笔者在读清代医家黄元御《四圣心源》时,注意到书中治疗咳嗽只有一证一方:“咳嗽之证,因于胃逆而肺寒,故仲景治咳,必用干姜、细辛。姜苓五味细辛汤:茯苓(三钱),甘草(二钱),干姜(三钱),半夏(三钱),细辛(三钱),五味(一钱,研)。煎大半杯,温服。”姜苓五味细辛汤即本方去杏仁而成。尽管是依《内经》从脏腑作解,但治咳独取该方,值得体会。

关于生白术

生白术通便,方书中每有论及。冯世纶老师从《伤寒论》第28条和第174条中悟出,白术不但有利水作用,而且有温胃生津作用。凡由里虚寒所致大便硬结、大便不爽者,需要用生白术通过温胃生津液以治疗。本案从二诊开始重用生白术30克,即一以取其利水治饮之功,二以取其生津通便之能。

对本案辨证论治的梳理

患者高龄,大病术后,脉沉,不喜饮,辨为里虚寒之太阴病。初诊着眼于痰多,辨为半夏厚朴汤方证。次诊着眼于痰多伴颜面、下肢浮肿,辨为外邪里饮的苓甘五味姜辛夏杏汤方证。同时注意到太阴便秘,重用生白术。三诊诸症明显减轻,提示二诊方证辨识正确。但增头痛、汗出,考虑有新合并之太阳表证。此时需注意两点:在太阴里虚寒基础上,较易出现新的太阳表证,此其一;其二是在太阴里虚寒基础上出现太阳表证,

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