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《内经》论痿证

痿证,指四肢萎废不能运动,肌肉逐渐萎缩致痿或者拘挛致痿。痿者,萎也。杨上善云:“以五脏热,遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用,故名为痿。”《内经》又称为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”。

痿证,指四肢萎废不能运动,肌肉逐渐萎缩致痿或者拘挛致痿。痿者,萎也。杨上善云:“以五脏热,遂使皮肤、脉、筋、肉、骨缓痿屈弱不用,故名为痿。”《内经》又称为“痿躄”、“痿疾”、“痿易”。其症状与现代医学中的四肢肌肉运动、知觉丧失相类似。《证治准绳·杂病》记载:“痿者,手足痿软而无力,百节缓纵而不收也。”

病因病机

《内经》认为,痿证多由于五脏热盛,熏灼五脏之阴,津枯液燥,影响到五脏所合的筋骨、肌肉、血脉、皮毛而成。《素问·痿论》云:“五脏因肺热叶焦发为痿躄”,说明在痿证形成过程中肺热是重要的致病因素。张介宾亦云:“观所列五脏之证皆言为热,而五脏之证又总于肺热叶焦,以致金燥水亏,乃成痿证。”可由水湿、湿热或寒湿等外因所致,亦可由七情太过、远行劳倦、房劳伤肾、阴液内竭、脾胃气虚等内因造成。

外因

《素问·生气通天论》云:“湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”《素问·气交变大论》及《素问·六元正纪大论》亦论述了水湿、寒湿之邪所致之痿证。因此,就外邪而言,《内经》认为主要有湿热、寒湿伤人所致。

内因

《素问·痿论》云“有所失亡,所求不得”,“悲哀太甚”,“思想无穷,所愿不得”方面,强调情志所伤、气郁生热而成痿病。《灵枢·本神》亦指出:“恐惧不解则伤精,精伤则骨酸痿厥。”形劳过度,耗气劫阴,阴不制阳,阳亢生热致痿,如《素问·痿论》云“远行劳倦”者。因此,就内因而言,《内经》认为痿证主要由于情志内伤或体虚劳倦等导致脾胃虚弱、肝肾不足、气血亏少、肺热叶焦等伤人所致。

总之,痿证实证常因热邪、湿热或者寒热所致,虚证常因脾胃虚弱、七情内伤、肾精亏损、气血亏虚所致。病位涉及五脏,以肺脾肝肾为主。《证治准绳·杂病》云:“是用五志、五劳、六淫,从脏气所要者,各举其一以为例耳。若会通八十一篇而言,便见五劳、五志、六淫,尽得成五脏之热以为痿也。”《灵枢·经脉》提出了导致痿证的总体病机乃“虚则痿躄”,不论何种病因所引发,痿证必因虚而发,导致形体不养而发病。

分类

五脏痿证

《内经》认为,五脏与皮、肌、筋、脉、骨相应,《素问·痿论》云:“肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓。”五脏热,使五体失去五脏精气的濡养而发生痿躄、筋痿、脉痿、骨痿、肉痿,乃病发于中而表现于外。

痿躄 躄指下肢痿,痿躄统指四肢痿废不用。《素问·痿论》云:“肺者,脏之长也,为心之盖也。……五脏因肺热叶焦,发为痿躄,此之谓也。”脾胃虚弱,化生气血精微之力失常,肺热熏灼,肺津枯涸,不能输布津液于全身各处,内不能灌溉于五脏,外不得输精于筋骨皮毛,则筋脉肌肉失于濡养而日渐消瘦枯萎而不用。以皮肤憔悴、肌肉枯萎不用为特征。

筋痿 筋痿为筋脉拘挛而痿废不用。由肝气热,肝肾阴虚,精血不足,筋膜干燥所致。以肢体拘急,丧失正常活动能力为特征。

骨痿 骨痿为因骨枯而痿弱不用。由热邪攻伐肾阴,阴亏不能制约盛火,阴不制阳,阴虚更甚,精虚髓减,骨失所养所致。以腰脊不举、步履无力为特征。

脉痿 脉痿关节松弛痿软,为血脉亏虚,血虚失养所致。心热则火上炎,血随气逆,下部气血厥逆上行,则上脉实而下脉虚,血虚不濡润筋脉,或因失血过多,血脉空虚而生脉痿。以胫部软弱不能站立、膝踝关节不能屈伸为特征。

肉痿 肉痿因脾气热,或受湿浊之气的侵犯所致。脾主肌肉而恶湿,脾气热则运化失职,热盛伤津液,津伤则胃干而渴。湿邪浸渍于脾则脾失健运,津液不行,故不能濡养肌肉。以肌肉消瘦、麻木不仁为特征。

湿热痿证

其病起于外因,感受于湿,湿郁化热,湿热浸淫经脉。湿盛困阳,阳气不能化精微;热盛伤精血,筋脉失养,筋失柔润而为痿。《素问·生气通天论》云:“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”

临床表现以肢体逐渐痿软无力,并以下肢为常见,或可兼见微肿、手足麻木、胸脘痞闷、小便涩赤热痛、苔黄腻、脉濡数等湿热之象。

脾胃虚弱痿证

脾胃为后天之本,气血生化之源,脾又主四肢、肌肉。胃为水谷之海,化生气血而润宗筋。《素问·太阴阳明论》云:“脾病而四肢不用何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾,乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”《素问·痿论》亦云:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。”临床表现以肢体痿软无力,肌肉消瘦为主,或伴有食少便溏、腹胀不适、面色萎黄等一派脾胃虚弱之象。

肝肾精亏痿证

《灵枢·本神》云:“恐惧不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。”《灵枢·口问》亦云:“下气不足,则乃为痿厥。”肝藏血,主筋;肾藏精,主骨,肝肾乙癸同源,精血相生。若精血所伤,精虚不能灌溉,血虚不能营养,肢体失养则生痿证。临床表现以膝胫痿弱不能久立,甚则不能行走,或伴有遗精早泄、头昏目眩等精亏不荣之症。

治疗

取阳明

《素问·痿论》指出:“治痿者独取阳明。”此处之“阳明”从脾胃解。“独”并非单独、唯一之意,而是重视的意思,突出强调脾胃在痿病治疗中的重要性。其原因为:脾胃乃人身气血津液化生之源泉;再者,阳明盛,气血充,诸筋得以濡养,则关节滑利,运动自如;其三,阴经阳经总会于宗筋,合于阳明。马莳注曰:“然则足痿而不能举者,由于阳明之虚,则治痿独取阳明者,宜也。”但从以上机理可知,病位在肺,但肺输布之精微物质乃来源于脾胃,故治疗着眼点在脾胃;又痿证发病的总体机理乃一虚字,故宜治疗后天之本脾胃。具体治疗方法为:根据症状表现可选用补气、生津、祛燥屎、祛热、祛湿热等。如湿热痿证,宜清利湿热,可选用加味二妙散。脾胃虚弱痿证,宜健脾益气,可选用补中益气汤。此外,痿证初起外邪明显,引发肺热叶焦,故亦当治肺。

辨证论治

五脏痿证之痿躄,《素问·痿论》云:“各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺。”《灵枢·九针十二原》云“所溜为荥,所注为俞”。荥为小水,像水流刚形成小流而未成大流,经气逐渐充盈;“俞”为灌注、输送之意,象水流灌注由少向多变化,经气运行较盛。吴崑曰:“十二经有荥有俞,所溜为荥,所注为俞。补,致其气也;通,引其气也。”故针刺治疗痿躄当取鱼际、太渊穴;方药治疗宜清肺养阴之法,可选用清燥救肺汤或者李东垣门冬清肺饮。五脏痿证之筋痿,针刺可取太冲、行间穴;方药治疗宜清肝养阴之法,可选用《症因脉治》清肝顺气饮、补阴丸、舒筋活络丹或家秘肝肾丸。五脏痿证之骨痿,针刺可取然谷、太溪穴;方药治疗宜滋阴清热补肾之法,可选用《血证论》地黄汤及大补阴丸。五脏痿证之脉痿,针刺可取神门、少府穴;方药治疗宜清热通络,可选用《血证论》天王补心丹。五脏痿证之肉痿,针刺可取大都、阴陵泉穴;方药治疗宜清热健脾养阴,可选用《医学心悟》易痿汤。肝肾精亏痿证,宜补益肝肾,可选用虎潜丸加减。

各以其时受月

对痿病辨证论治的同时,还要考虑时间因素的影响,《素问·痿论》云“筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣”,即强调了因时制宜的原则。以上治疗痿证之法可供临床参考。

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