寒滞肝脉证与小肠虚寒证鉴别

寒滞肝脉证：寒邪外袭，凝滞肝脉，经气不利，气血凝涩不畅所致的少腹、睾丸冷胀坠痛等表现。又称“疝气”，属寒疝。

小肠虚寒证：因阳气不足或外感寒邪，损伤阳气，阴寒内盛，小肠化物无权，清浊不分所致的小腹绵绵作痛，腹泻，小便频繁不爽等表现。

病因

寒滞肝脉证：外感寒湿，或犯生冷，或冒雨涉水，或房中受寒，凝滞肝脉，或寒凝阳郁，阳气不达周身，或触冒阴寒之邪，阴积于内，正邪相搏，气血凝滞失运，肝脉筋膜失于温养。

小肠虚寒证：多因饮食不节，贪凉饮冷，损伤阳气，或外感寒邪，渐损阳气，或脾肾之阳不足，小肠失于温养，虚寒内生，或大病、久病、重病，耗伤阳气，机体阳气不足或素体阳虚，易感寒邪等原因，均可以导致小肠虚寒证。

病机

寒滞肝脉证 因阴寒凝滞肝之经脉，阳气被郁，不能外达以温养周身，则易出现肝经循行部位的疼痛症状，其痛剧烈，来势迅速。肝脉过阴器，抵小腹，连目系，上出额，与督脉会于巅。若肝寒气逆，循经上攻，经脉拘急收引而发为巅顶痛，“惟厥阴脉挟胃属肝络胆，循喉咙上颃颡，连目出额，故仲景止有厥阴头痛一证，治以吴茱萸汤者是也”(《圣济总录》)。寒凝阳郁，气化不行，水饮不化，则头痛伴有呕吐清涎痰沫，此即《万病回春》所云：“厥阴头痛者，或痰多厥冷也。”《症因脉治》亦说：“干呕吐涎沫，痛在巅顶，厥阴证也。”若阴寒日盛，阳气虚衰，不能温养四末，则手足逆冷，甚者阴阳之气不相顺接而为厥证。所以《药症宜忌》说：“阴厥即寒厥。其证四肢厥逆，身冷面青，踡卧，手指爪青黯，腹痛，大便溏，或完谷不化，小便自利，不渴，不省人事。”若寒凝肝脉，寒疝日久，则常易郁而化热，转成热疝，正如张景岳所说：“疝气之病，有寒证，亦有热证，然必因先受寒湿，或犯生冷，以致邪聚阴分，此其肇端之始则未有不因寒湿而致然者，其病邪郁久，则郁而成热者有之。”临床可表现为阴囊肿痛，烦热口苦等症状，张景岳对热疝证候又作了进一步描述：“热疝大能作痛。凡火邪聚于阳分而为痛者，必有热证热脉，或大便秘结，或小水热闭不通，或为胀为满，而烦热喜冷者是也。”

小肠虚寒证 因阳气虚弱，小肠失于温养，则小肠受盛化物，分清泌浊功能减退，故常表现为消化系统功能紊乱的证候，小肠虚寒证，日久不解，脾肾阳气渐衰，常易导致命门火微，肠道不固，出现肾虚滑泄的病理转归，“滑泄者，湿胜气脱，所下不禁，大孔如竹筒之候”(《明医指掌》)，正如《医统正脉全书》所云“脾主营运，为健行敦厚之土，肾主二便，司开阖，为水脏，藉脾之真土以藏蓄，若使脾肾元气两虚，则诸津液泛为水者，亦随气下陷不能秘藏而有五泄之症，久则昼夜无度，滑泄不禁，则至精力虚惫，形神枯萎。”

鉴别要点

寒滞肝脉证 少腹牵引阴器坠痛冷胀，甚则阴囊阴茎短缩，遇寒痛甚，得温痛减，可伴见形寒肢冷，体态踡缩，舌质淡，舌苔白滑，脉象沉迟而弦。以少腹牵引阴器坠痛冷胀和寒象并见为临床特征。

小肠虚寒证 小腹部隐隐作痛，绵绵不休，喜温喜按，大便溏泻，甚则久泻不止，肠鸣，畏寒肢冷，小便频繁不爽，食欲不振，舌淡，舌苔白，脉沉缓而弱。以小腹隐痛，大便溏泻，小便频数不爽的肠失温养，清浊不分证候和虚寒象并见为临床特征。

鉴别分析

寒滞肝脉证：因寒邪偏盛，凝滞肝之经脉，使气血运行不畅，不通则痛，故肝经所过部位则易出现冷痛坠胀，正如《黄帝内经·素问》所云：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”因肝脉绕阴器，抵少腹，寒邪凝滞收引，气血不通，故少腹牵引阴器坠痛冷胀，甚则阴囊阴茎短缩；寒邪凝滞，困遏阳气，阳气不能周流布达于全身，四肢百骸失却温养，故可见形寒肢冷，体态踡缩；寒得阳热之气则散，得阴寒之邪则凝滞收引愈甚，故遇寒痛甚，得温痛减；其舌质淡，舌苔白滑，脉象沉迟而弦，多为肝脉寒凝之象。寒疝一证，小儿亦常见。由于厥阴肝脉的循行部位，故疝病均归属足厥阴肝经之病。《儒门事亲》论述颇详，现引录于此：“诸疝皆归肝经……及其为疝，乃属足厥阴肝经，盖环阴器而上入小腹者，足厥阴肝经也。夫肝肾皆属于下，与冲任督相附，然《灵枢经》言：‘足厥阴肝经病，则有遗溺癃闭狐疝。’……受疝之部分及肝之部分也。且《内经》言：‘男子宗筋为束骨之会。’而肝专主筋，睾者，囊中之丸，虽主外肾，非厥阴环而引之，则玉茎无由伸缩，在女子则为篡户，其内外有二，其一曰廷孔，其二曰窈漏，此足厥阴与冲任督之所会也。《灵枢》云：足厥阴之经筋，聚于阴器，其病伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收，治在行水清阴气，故阳明与厥阴之筋，皆会于阴器，惟厥阴主筋，故为病者，必本于厥阴。”

小肠虚寒证：因阳虚生内寒，腹部脉络不得温煦充养，故小腹部隐隐作痛，绵绵不休，喜温喜按，“绵绵痛无增减，脉沉迟者，寒痛也”，“以手按之，腹软痛止者，虚痛也”(《万病回春》)。《圣济总录》在论述脏腑虚弱，寒邪外客的腹痛机理时，指出：“论曰：脏腑内虚，寒气客之，与正气相击，故令痛也……若重遇于寒，则致肠鸣下利。盖腹为至阴之所居，又为阴邪客搏故也。”小肠主受盛和化物，将胃腐熟后的饮食物进一步消化吸收，吸收水谷精微和水液后，再把食物残渣向大肠递送，正如张介宾在注释《素问·灵兰秘典论》中所说：“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊。水液由此而渗入前，糟粕由此而归于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故曰化物出焉。”若小肠虚寒，不能分清泌浊，清浊不分，混杂而下，并走大肠，则大便溏泻，甚则久泻不止，肠鸣，手太阳小肠经与足太阳膀胱经均为太阳经脉，小肠虚寒，膀胱经气不化，故小便频数不爽；阳虚不温形体，则畏寒肢冷；小肠阳虚阴盛，分泌清浊的功能失调，可进而影响脾胃升清降浊，受纳运化的功能，而出现食欲不振的症状，“脾者脏也，胃者腑也，脾胃二气以为表里，胃为水谷之海，主受盛水谷，脾主磨而消之，则能嗜食，今脾胃俱虚弱，故不能饮食也”(《太平圣惠方》)。舌淡，苔白，脉沉缓而弱，均为小肠阳虚，阴寒内盛之象。

寒滞肝脉证与小肠虚寒证均因是寒邪作祟所致的病证，故具备腹痛，喜温，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉的共同症状，但寒滞肝脉证，因寒邪客于肝脉，其性凝滞收引，筋脉挛急，故疼痛剧烈，痛势较重，病起急剧，病程较短；而小肠虚寒证，因阳气虚弱，脉络失养，故其痛绵绵，喜温喜按，痛势较轻，起病较缓，病程较长。寒滞肝脉证与小肠虚寒证，均有形寒肢冷的表现，但前者因寒伤阳气，阳气困遏，不能布达周身四末，故形寒肢冷较重，甚则四肢逆冷而为寒厥；后者因阳气内虚，机体失于温养，故多表现为畏寒，较前者略轻。

寒滞肝脉证与小肠虚寒证，就其临床症状而言，前者以寒凝肝经，经气不利为突出表现，如少腹牵引阴器坠痛冷胀，甚则阴囊阴茎短缩，或经寒气逆，出现巅项头痛，呕吐痰沫等，而后者以阳虚肠寒，分清泌浊功能失职等消化吸收功能障碍为临证特点，如大便溏泻，甚则久泻不止，肠鸣，食欲不振，小便频数不爽。前者舌脉是舌苔白滑，脉象沉迟而弦，后者舌脉是舌淡苔白，脉沉缓而弱。

就其病机病势病位而言，寒滞肝脉证，因寒邪客于肝脉，阳气内郁，不达周身，阴寒凝滞，筋脉拘急收引，故肝经所过部位冷痛坠胀，发为寒疝，正如《诸病源候论》所云：“寒疝者，阳所积于内，则卫气不行，卫气不行则寒气盛也。故令恶寒不欲食，手足厥冷，绕脐痛，自汗出，遇寒即发，故云寒疝也。”小肠虚寒证，因阳气不足，虚寒内生，小肠脐腹失于阳气的温煦充养，分清泌浊、受盛化物的功能减退，影响中焦脾胃的纳运功能。寒滞肝脉证与小肠虚寒证，均属寒证，但前者因寒邪客于肝脉故为实寒证；后者因阳气虚弱，阴寒内生，故为虚寒证。二者虽然都有腹部症状，但病位不同，前者病变部位以肝为主，因肝脉抵小腹故可有腹部症状，后者病变部位以小肠为主，因肠居腹中，故可共有腹部症状。寒滞肝脉证，其病势比小肠虚寒证重，可发展为寒厥；小肠虚寒证，其病势比寒滞肝脉证轻，但也可因病久不愈，损伤脾肾阳气，阳虚不摄，肠道失固，发展为滑泻病证。

就其病因病程而言，寒滞肝脉证，多因外感寒邪，寒凝肝脉而发病；小肠虚寒证，多因阳气不足，肠道虚寒而发病。寒滞肝脉证，起病急剧，病势较重，病程较短；小肠虚寒证，起病较缓，病势较轻，病程较长。

寒凝肝脉证，临床治疗宜暖肝散寒，温经止痛，方用暖肝煎(《景岳全书》)；小肠虚寒证，治疗宜温通小肠，助阳散寒，方用理中汤(《伤寒论》)。