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国医大师徐经世“从中调治”学术思想内涵

国医大师徐经世出身中医世家,自幼学医,熟读经典,尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想,反复研读专著,用心领悟,体会尤深,先生在长期的临床实践中,逐渐形成了自己独特的学术思想体系,内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。

国医大师徐经世出身中医世家,自幼学医,熟读经典,尤其推崇李东垣、朱丹溪、叶天士等人的学术思想,反复研读专著,用心领悟,体会尤深,先生在长期的临床实践中,逐渐形成了自己独特的学术思想体系,内科杂病“从中调治”是其主要学术思想之一。笔者有幸跟随先生学习,耳濡目染,略有所悟,现就先生“从中调治”学术思想内涵作初步阐释。

“中”从部位上讲是指“中州”包括肝、胆、脾、胃四个脏腑

徐经世先生提出的“中”内涵丰富,从部位上讲是指“中州”,此有别于一般中焦脾胃的概念,而是指位居中焦的肝胆脾胃四个脏腑。脾胃同处中焦,为“后天之本”“气血生化之源”,两者以膜相连,经络互相联络,脏腑表里配合。脾胃两者纳运相得、升降相因、燥湿相济,胃主受纳水谷,是津液、宗气、糟粕所出之处,其精微之气全靠脾的运化,两者密切合作,才能完成消化饮食、输布精微,发挥供养全身之用。“纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”(《临证指南医案》)。故脾胃健旺,升降相因,才能维持胃主受纳、脾主运化的正常生理状态。脾为阴脏,以阳气用事,脾阳健则能运化,故性喜温燥而恶阴湿。胃为阳腑,赖阴液滋润,胃阴足则能受纳腐熟,故性柔润而恶燥。故曰:“太阴湿土,得阳始运,阳明燥土,得阴自安。以脾喜刚燥,胃喜柔润故也”(《临证指南医案》)。燥湿相济,脾胃功能正常,饮食水谷才能消化吸收。胃津充足,才能受纳腐熟水谷,为脾之运化吸收水谷精微提供条件。胃润与脾燥的特性相互为用,相互协调。

脾胃属于中焦早已是学界共识,毋庸多言,然肝胆属于中焦还是下焦历来有所争议,“肝属下焦”之说自明清温病学说兴起,三焦辨证理论体系创立以来逐渐盛行,其本义是指肝的病变在外感热病发展过程中,常与肾的病变出现于热病的晚期,是三焦辨证理论体系的一部分,并不指肝的解剖部位在下焦。

徐经世先生认为,临床中不管是从解剖部位、临床诊断,还是从生理功能、病理变化上讲,肝胆都当属中焦。原因如下:

从解剖部位看:《内经》《难经》中对三焦的位置早有描述,如《灵枢·营卫生会》说:“中焦亦并胃中,出上焦之后” “下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉”。《难经·三十一难》说 :“中焦者,在胃中脘,不上不下。”根据描述可知中焦当是指膈以下、脐以上的上腹部,应当包括脾胃和肝胆等脏腑。《素问·金匮真言论》亦云:“腹为阴,阴中之阳,肝也。”王冰注:“肝为阳脏,位处中焦,以阳居阴,故为阴中之阳也。”肝胆位居右胁里,隔膜下与脾胃相邻,当属中焦。

从临床诊断看:中医舌诊、脉诊也将肝胆归入中焦。如舌诊分部,以脏腑分,舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾,舌边属肝胆,如《笔花医镜》所说:“舌尖主心,舌中主脾胃,舌边主肝胆,舌根主肾。”;以三焦分,则舌尖部属上焦,舌中部属中焦,舌根部属下焦。脉诊上,《素问·脉要精微论》中的尺部诊法,将尺部分为尺、中、上三部,分别主察下焦、中焦及上焦相应脏腑的病变,并指出“中附上,左外以候肝,内以候膈;右外以候胃,内以候脾”;王叔和在《脉经·分别三关境界脉候所主第三》中说:“关主射中焦”“肝部在左手关上是也”;《医宗金鉴·四诊心法要诀》中亦云:“左关候肝、胆、膈;右关候脾胃”,皆指明肝属中焦。

从生理功能看:中焦具有消化、吸收并输布水谷精微和化生气血的功能,如《灵枢·营卫生会》所云“中焦如沤”。所谓“如沤”,是形容中焦脾胃腐熟、运化水谷,进而化生气血的作用。然而中焦的生理功能是肝胆与脾胃的协同作用,只重视脾胃,而忽视肝胆在中焦的生理作用是片面的。胃主腐熟,脾主运化,肝胆主疏泄,并分泌、排泄胆汁以助消化,肝胆与脾胃同居中焦,在生理上相互支持,相互制约,共同完成“中焦如沤”的生理功能。

从病理变化看:肝、胆、脾、胃四者关系密切,《难经》及《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》中均有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之言,肝脏病变多与脾胃有关,且多反映于中焦部位。肝失疏泄,不仅导致局部气滞不畅,而且会影响中焦脾胃的功能,而致脾胃升降失常,出现“浊气在上,则生月真 胀;清气在下,则生飧泄”等肝气乘脾或肝气横逆犯胃之证。反之,脾胃有病,亦常常累及肝胆。如脾胃湿热,蕴蒸肝胆,则见胁胀口苦,或目睛黄染。另外,肝藏血功能失常,亦会影响脾主统血功能,而导致月经过多,甚或崩漏等症。因此肝脏病变,常常累及脾胃,导致气机失常,影响饮食物的消化吸收,或血液运行,出现中焦功能失常之症。

“中”从功能上讲是指“中枢”即人体气机升降的枢纽

肝、胆、脾、胃同居中州,是人体气机升降之枢纽,肝疏脾运是中焦完成各项生理功能的基础,因脾胃之气的运动,全赖肝胆之气的疏泄,肝胆对于人体气机上下升降、内外出入都起着重要的调节作用,正如周学海《读医随笔》云:“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,始能调畅而不病。是以肺之宣降、心之主血、脾之运化、肾之气化,无不赖肝气之枢转,气机之通畅。”

脾主运化,胃主受纳,肝主疏泄,脾胃的纳运功能有赖于肝气疏泄作用的协调,如唐容川云:“木之性主于疏泄,食气入于胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用,同时与脾的升清有密切关系。肝为刚脏,体阴而用阳,肝得脾所输布的水谷精微滋养,才能使疏泄功能正常运行,而不致疏泄太过。如叶天士指出:“木能疏土而脾滞以行。”另外,脾运健旺,生血有源,统摄有权,则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能,从而出现“肝脾不和”的病理表现,可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症;若脾虚气血生化无源或脾不统血,失血过多,可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。

胃为水谷之海,容纳、腐熟、消磨水谷,与脾共同起消化饮食、摄取水谷精微以营养全身的重要作用。胆主贮藏和排泄胆汁,以助胃腑腐熟水谷,胆与胃均宜和降,共涤腑中浊逆。若遇胆腑疏泄失利或胆汁排泄受阻等原因,均可致胆疾。过量胆汁反流入胃,侵罹日久还可导致胃病产生或使原有胃病加重,故临证常见胆病兼有胃疾之症。胆腑藏泄胆汁的功能与脾胃升降关系密切,胆气的升发疏泄,有利于脾胃升清降浊,而脾胃升降纳运有常,胆气才能升清,胆腑才能藏泄有度,排泄胆汁,所谓:“土气冲和,则肝随脾升,胆随胃降。”若胆胃升降失于协调,则可出现胆胃同病的病理变化。

五脏疾病皆可“从中调治”

徐经世先生认为,中州气机失调则杂病丛生,临证时应着眼于肝、胆、脾、胃,调气机,行气血,和阴阳,使中州气机升降平衡,使人体在新的基础上达到肝疏脾运的平衡状态。

五脏疾病皆可“从中调治”。脾胃处中焦,主运化水谷精微,必籍肝气的疏泄。只有肝气条达,脾胃升降适度,方得调和不病,共成“中焦如沤”之功。若肝气不和,气机失常,则可直接影响脾胃之运化。正如《血证论》云:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免。”脾胃与肝的关系早在《金匮要略》中就奠定了基调:“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,肝病在病理上容易传脾,故治脾可防肝传,另肝主疏泄,脾胃升降,两者在气机上相互影响,正常时疏发与升降相因,异常时肝木太过易横逆犯脾胃或疏泄不及土壅木郁,故临床上针对肝胆脾胃同治的法则多为:和胃疏肝、和胃利胆、养胃疏肝、健脾平肝等法,代表方剂有逍遥丸、四逆散、柴胡疏肝散、痛泻要方等。

肺居上焦而主气,而气血皆源于脾胃,故前人有“脾为生气之源”,“肺为主气之枢”之论。津液生于脾胃水谷之精微,水液亦必由脾输运上行于肺,肺主通调三焦水道,宣肃输布水液,两者共同完成津液代谢。脾胃与肺的关系,生理上体现为气的生成和水液代谢的关系,病理上除气的生成和水液代谢异常外,还有病理产物痰饮的互相影响。而肺所主之气必籍肝之枢调而得以正常宣降,若肝气郁滞,气枢不和,则肺气不利,而见咳嗽、喘息、胸闷等症。如《医学入门》所云:“惊忧气郁、惕惕闷闷。引息鼻张气喘,呼吸急促而无痰声者”即是。《素问·经脉别论》曰:“有所坠恐,喘出于肝。”《素问·咳论》曰:“肝咳之状,咳而胸胁下痛”等,均揭示了肝之气枢不和,犯肺而致咳喘之机制。

心位上焦,主血而藏神。脾胃为气血生化之源且脾统血,与心同为气血生化的重要脏器,心藏神,心神赖阴血以滋养,故心脾的关系主要体现为气血的生成运行和心神有关,《血证论·脏腑病机论》云:“血之运行上下,全赖乎脾”。病理上如素有心系疾患,加之脾胃受损,运化失健,从而产生水湿、痰浊、血瘀等病理产物,使血运失畅,心脉痹阻,胸阳不展,可出现各种心脏功能失常的病理表现,如胸闷、胸痛、心悸气急、口唇青紫等症。然血的正常运行有赖于气的推动,气的正常宣达有赖于气机的调畅。若肝气郁滞,气机失和,则宗气不畅,心血瘀滞,常致胸痹、心痛等;如暴怒伤肝,气机悖逆,上乘于心,则见惊悸、怔忡,甚至厥逆等证。

肾为先天之本,阴阳水火之宅,脾胃为后天之本,两天相互资生,后天以先天为主宰,先天赖后天以滋养,在病理上互为因果,肾病治脾,常用培土制水、健脾温肾等法。水虽赖于肾阳的蒸化,但与肝气之疏达亦不无关系。若肝气不畅,气机失调,势必影响肾与膀胱的气化,致水液停蓄而为癃、为闭,或为水液泛滥之病等。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……是主肝所生病者……遗溺闭癃。”《素问·大奇论》曰:“肝壅……不得小便。”《难经·十六难》曰:“假令得肝脉……闭淋,溲便难。”均为肝失疏泄致肾与膀胱气化失常之证机。

其他如情志之病也可“从中调治”。情志活动与脾之运化、肝之疏泄密切相关,情志以血(精)为本(物质基础),以气为用(功能基础),情志活动均借气的推动。情志异常对机体的影响,也主要表现干扰正常的气血运行。脾为后天之本,饮食物经脾运化而生成气血精微对它脏有支持和营养作用,是人体情志活动的物质基础。肝喜条达而主疏泄,肝的疏泄功能正常则气机调畅,气血和调,长期情志不遂,肝失疏泄,可引起五脏气血失调。肝气郁结,横逆乘土,则出现肝脾失和之证。忧思伤脾,思则气结,即可导致气郁生痰,又可因生化无源,气血不足,而形成心脾两虚或心神失养之证。

“从中调治”学术思想为解决中医诸多疑难杂病提出新的思路,这不仅丰富了中医学理论,而且对于指导中医临床实践,提高中医临床疗效,具有重要的实际意义。

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