汗症的辨证施治

汗的病变可以是汗腺自身发病，亦可由全身性疾患引起，或是皮肤病变累及汗腺。因此，观察汗的变化，对于辅助诊断、治疗某些疾病，尤其对某些皮肤病，具有较重要的意义。本文主要就与皮肤病有关的汗的病变，在中医辨证论治方面作一介绍。

一、汗的生理

汗液由汗腺分泌排泄，在胎儿5～6个月时，掌跖部始有汗腺生成，7～8个月时，汗孔生成雏形。由于汗腺的结构及功能不同，可分为小汗腺及大汗腺。成人约有小汗腺200～500万个，可因人种、性别、年龄、部位不同而异。除唇红、龟头、包皮内板、阴蒂外，小汗腺遍及全身。一般四肢屈侧较伸侧为密，上肢多于下肢，儿童的密度大于成人。其中掌跖密度最大，可达650个/平方厘米。大汗腺仅分布于腋下、脐、鼻翼、鼠蹊及前后阴部周围。此外，外耳道耵聍腺、眼睑麦氏腺、乳晕乳轮腺，亦属大汗腺的变形。少数人的发际、面颊、头皮、下腹部等处，亦可有少量的大汗腺。

二、汗的病变

(一)颜色变化

正常汗液应为无色透明，若汗液颜色发生变化时，多属色汗症。除内在病变外，药物、饮食、环境、情绪均可使汗液颜色变化。

1．黄汗：表现为汗出色黄如柏汁，染着衣被。好发于颜面、腋下、鼠蹊等处，常因营卫壅闭或湿热郁肤而致。根据舌脉及兼证，可选芪芍桂酒汤、加味玉屏风散化裁，以宣通壅闭，清热利湿。若腋汗色黄，伴有臭味者，可按腋臭论治。

2．红汗：表现为汗出色红或粉红而无其它症状。除应用碘化物、氯苯吩嗪(B663)、利福平等药物，可暂时出现红汗而不必单独治疗外，一般红汗多由心火内炽，迫汗外溢所致。根据“汗为心之液”的原理，可选用导赤散、导赤各半汤化裁，以清心导赤，引火下行。

3．棕汗：表现为汗出棕色或棕褐色。除经常便秘者，因肠道转输失职，实热外蒸肌肤发生棕汗，可用麻仁滋脾丸润肠通便。若伴有尿色变黑，鼻、颊、额及外阴皮肤呈青灰或黑褐色，耳廓软骨增厚呈蓝黑色者，称褐黄病。此系先天不足，禀赋素弱所致。目前尚无满意疗法，可试用覆盆子丸、助神丸化裁，以补肾填精，滋养先天。

4．血汗：表现为汗出带血，或血液色素混同汗液排出，亦称为脉溢。常发生于眼皮、前额、胸部、外阴等处。可见于鼠疫、血友病、败血症、紫癜、黄热病、月经异常等病症。多因热毒内盛，迫血妄行，或心气虚极，脉失收束所致。除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选用消斑青黛饮，以凉血解毒，或脉溢汤化裁，以养心复脉。

5．其它：汗的颜色常可受药物、饮食、环境影响，如美蓝可使汗液呈青色，铜盐可使汗液呈青绿色，一般无需单独治疗。若皮肤或毛孔上有产色细菌或真菌，或衣被染料溶于汗液内，亦可产生蓝汗、紫汗、绿汗等，可统称为假色汗症。若选用清热解毒汤外洗，常收较好的疗效。

(二)气味变化

汗液的气味常与种族、年龄、性别、饮食及个体差异有关。

臭汗：表现为汗腺分泌有特殊的臭味，亦称“臭汗症”；若汗液分解后放出臭味，称“味臭汗症”。

1．腋臭：表现为腋下汗出，带有恶臭，味如野狐，常伴家族病史而累代不绝，女性多见，始于青春期。严重者可波及乳晕、脐周、前后阴部，外耳道多有柔软的耵聍。此系先天禀赋，秽浊内蕴，外发体肤。除勤于洗涤外，应治以芳香化浊。解毒除秽法。若外搽腋香散，常收卓效。

2．尿汗症：表现为汗液带有尿臊气，干涸后析出结晶如霜。常见于严重的尿毒症、糖尿病及痛风患者。此多属湿浊内盛，外蒸体肤，除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选氤氲汤化裁，以芳香化浊，淡渗利湿。

3．足臭：表现为足部多汗，皮肤浸渍变白，伴有恶臭，触鼻难闻。可见于足部臭汗症、足癣、掌跖多汗症。此多因湿热内蕴，秽浊下注而成。除勤于洗涤外，可选三妙散内服，软脚散外搽，以清除湿热，芳香辟秽。

4．其它：汗液气味常受饮食、药物及某些疾病的影响。如服用含有麝香、白芷等药物，或葱、蒜、酒等辛辣厚味之品，汗液中常可有暂时异味，一般无需单独治疗。其它如某些温热病及尿毒症、糖尿病、肝昏迷患者的汗中，可各有其臭味。此常由秽浊毒邪，外发体肤。除治疗原有疾病外，可根据舌脉及兼证，选用藿朴夏苓汤、白术苡仁汤化裁，以芳香化浊，解毒辟秽。

(三)汗量变化

汗量的多少可受温度、湿度、精神、饮食、药物、机体状态等多种因素影响。正常人每日出汗约1．5升，高温或剧烈运动时，每日可多达5～6升。故《内经》有“天暑衣厚则腠理开，故汗出”之说。

1．多汗症：表现为安静状态下，局部或全身汗出过多。多汗者常易并发褶烂、毛囊炎、痱子、疖等皮肤病。

(1)全身性多汗症：某些遗传性综合征等，除周身涔涔汗出外，常伴有掌跖角化，及骨骼、眼、甲等先天异常。多由先天不足，禀赋素弱所致。目前尚无满意疗法。可试用大造丸、斑龙丸化裁，以补肾填精，滋养精血。某些感染性疾病，如疟疾、肺炎、结核、肠伤寒、败血症及皮肌炎、系统性红斑狼疮、甲亢、糖尿病、肥胖症、乙醇或铅、砷慢性中毒等，亦常伴全身性多扦。此多系湿热内蕴，外蒸肌肤而成。除治疗原有疾病外，根据舌脉及兼证，可选用白虎加苍术汤、燃照汤化裁，以清除湿热。

(2)限局性多汗症：表现为身体某些部位多汗而其它部位无汗。多见于青年人，常与精神因素有关。

①手足汗：表现为掌跖部位濈然汗出，涓涓不止。若伴有四末不温，冷汗外溢，肤色青紫者，可见于雷诺病、肢端红痛症、肢端紫绀病、掌跖多汗症、系统性红斑狼疮、掌跖角皮病、冻疮、冻疮样多形红斑、进行性系统性硬化症等。常因寒凝气滞，脉络瘀阻所致。棕治疗原有疾病外，可选用当归四逆汤、阳和汤化裁，以温经散寒，活血通脉。若掌跖或趾间渍渍汗出，皮肤浸渍变白，甚则有水疱、糜烂，角化过度，或有臭味者，可见于Schafer综合征、汗疱症、角质松解症、剥脱性角质松解症、掌跖角皮病、手足癣、手足多汗症等。此多因脾胃湿热，旁溢四肢，或湿热毒邪，染著手足而致。除治疗原有疾病外，可选芩连平胃散、泻黄散内服，泡洗方外用，以清除湿热毒邪。

②腋汗：表现为腋下涔涔汗出，常伴手足多汗，但无臭味，每于神情不安时加剧。此属心气不足，汗液外泄所致。可选生脉散、养心汤[21]化裁，以养心益气，收敛汗液。若腋下汗出，伴有臭味者，可按腋臭治疗。若腋下生有米粒大小灰色丘疹，中有毛孔，质硬而光滑，腋毛稀缺，自觉瘙痒者，称大汗腺性痒疹。此属湿热内蕴，结聚体肤。可选化坚二陈汤、海藻玉壶汤化裁，以清热利湿，软坚散结。

③头面汗：表现为头面、口周等处蒸蒸汗出，每于进食辛辣厚味时加剧。可见于味觉性多汗症、Frey综合征等。此属阳明蕴热，上蒸头面。可选白虎汤、白芷石膏汤化裁，以清阳明之热。若面部多汗与职业相关，每于夏季汗出或炙烤时加剧，皮损为半透明囊肿性小结节，呈淡蓝或淡棕色，天冷时渐自愈者，称小汗腺汗囊瘤。此系暑热毒邪，蕴于体肤。可选清暑汤、清热解毒汤化裁，以清热解毒，凉血祛暑。

④鼻汗：表现为鼻部持续多汗，可伴红斑、丘疹、毛细血管扩张。可见于鼻红粒病、玫瑰痤疮、Haber综合征。此由肺经蕴热，外发于鼻。可选枇杷清肺饮、泻白散化裁，以清肺泄热，凉血解毒。

⑤胫前汗：表现为胫前多汗。若伴胫前多毛及肿块隆起，触之韧实者，称胫前粘液性水肿。此属湿热下注，凝聚体肤。可选二妙散、加味二妙丸化裁，以清热除湿，活血散结。

⑥阴汗：表现为前后阴部汗出沾衣，常伴瘙痒。若肛周多汗瘙痒，常因情志不调及过食辛辣而加剧者，可见于肛门瘙痒病、肛周湿疹、痔疮等。多因大肠湿热下注所致。除治疗原发病外，可选苦参汤外洗，并内服槐角丸、地榆芍药汤化裁，以清利大肠湿热。若前阴多汗瘙痒或伴黄汗者，可见于女阴瘙痒病、阴囊湿疹、阴囊神经性皮炎、毛囊角化病等，多属肝经湿热下注而成。除治疗原发病外，可用止痒洗方外洗，龙胆泻肝汤化裁内服，以清利肝经湿热。

2．闭汗症：指全身或局部皮肤的汗液分泌减少或消失。

(1)全身性闭汗症：表现为全身皮肤少汗或无汗，常伴全身不适，易于疲劳，夏日烦热难耐，肌肤干燥粗糙。某些先天性遗传性疾病，以及先天性秃发、先天性外胚叶发育不良、先天性单纯性无汗症、鱼鳞病等，除汗腺发育不全外，常伴毛发、牙齿、骨骼、甲、智力等发育障碍。此系先天不足，精血亏虚所致。目前尚无满意疗法。可试用全鹿丸、补天育麟丹化裁，以补肾填精，滋养精血。其它如粘液性水肿、阿的平无汗症、深部粟粒疹、红皮病、银屑病、天疱疮、大疱性表皮松解症、皮肌炎、进行性系统性硬化症、干燥综合征、蕈样肉芽肿、黑棘皮病、麻风、菸酸缺乏症、维生素A缺乏症等，均可能伴有全身性闭汗。此多因肝肾不足，津亏血燥而成。除治疗原发病外，可选用滋燥养荣汤、生血润燥汤以滋益肝肾，养血生津。其它如尿崩症、慢性肾炎、糖尿病、蛋白质营养不良、低血钙症、直立体位性低血压、多发性骨髓瘤等，亦可伴有闭汗，应以治疗原发病为主。

(2)限局性闭汗症：表现为皮肤局部汗液减少或消失，常伴肌肤甲错，干燥粗糙。某些伴有皮肤萎缩的疾病，如特发性斑状萎缩、盘状红斑狼疮、扁平苔藓、硬斑病、限局性硬皮病、萎缩硬化性苔藓等，以及某些皮肤发生肥厚、角化类的疾病，如神经性皮炎、异位性皮炎、皮肤淀粉样变、痒疹、汗孔角化症、可变性红斑角化症、毛囊角化病、维生素A缺乏症、菸酸缺乏症、进行性对称性红斑角化症、银屑病、皲裂性湿疹、手足皲裂、鱼鳞病、毛发红糠疹、黑棘皮病、瘢痕疙瘩等，其它如放射性皮炎、血色病、Homer综合征、股外侧皮肤神经炎、后天性脱发、麻风、梅毒等，都可能在其皮损处伴有闭汗。均应以治疗原发病为主。

某些闭汗可呈带状、线状或与经络循行分部区域近似，如线状皮炎、线状苔藓、线状扁平苔藓、局限性硬皮病等，均可在皮损发生部位伴有闭汗。其它如脊髓灰质炎、颈交感神经麻痹、多发性硬化症、糖尿病性神经病等，亦可出现节段性闭汗。此多因经脉闭阻，气血壅滞而成。除治疗原发病外，可配合针灸及选用活络效灵丹、活血散瘀汤化裁，以疏通经脉，活血祛瘀。

三、关于辨汗方法的探讨

前人对辨汗虽有论述，但不够系统。为此，笔者按照中医理论的基本原则，提出如下初步探讨。

(一)颜色、气味辨证

除去服食某些药物、食物会影响汗的颜色、气味外，依据前人的文献记载，是否可把汗液颜色、气味的变化，责之于内在脏腑、气血的变化。如汗出色黄，或伴臭秽，多属湿热秽浊，内蕴外蒸；汗出色红，多为心火内炽，迫汗外溢，或心气虚极，脉失收束；汗出棕黑，常为先天不足，精血亏虚；汗出如血，多为热毒壅盛，迫血妄行；冷汗清稀外溢，多是阴寒内盛，或寒湿闭阻；汗出味臊，可见于严重的尿毒症、糖尿病、痛风。

(二)病因辨证

参照六淫致病特点，予以病因辨证。风邪为患，则多汗而肌肤时痒；湿热为患，汗出色黄，或伴臭味；寒邪为患，肌肤青紫，冷汗外溢，或经脉收束，少汗、无汗；燥邪为患，肌肤无汗，干燥粗糙，甚则甲错；热邪为患，腠理开张，汗出蒸蒸；气血瘀滞，玄府不通，则少汗或无汗；秽浊为患，则汗出臭秽，或黄或粘。

(三)脏腑经络辨证

前人对于汗与脏腑的内在联系，多局限于心、肺。实际上，汗与五脏六腑、十二经络、气血津液，特别是皮肤本身，均有密切联系。如脾主四肢、阳明主面，故掌跖、头面部的汗症，常可责之于脾胃；肺开窍于鼻，鼻部的汗症多责之于肺；心之经脉，行于腋下，故腋汗多责之于心；心、肾之经脉分别达于手、足之心，故掌、跖之汗症，亦可求之于心、肾；肝之经脉行于前阴，故阴部汗症，多责于肝。

人体十二经络，奇经八脉，均有其特定的循行部位。故笔者认为，内在脏腑的病变，可以通过其经脉，在其循行部位的皮肤或汗液上反映出来。尽管是细微的变化，也是有意义的。对于重病、久病，特别是影响汗腺的某些皮肤病，如硬皮病、干燥综合征及某些遗传性综合征等，若能根据皮损发生的部位及汗液变化，探讨所属经络、气血、脏腑的内在病变，对于提高疗效，肯定会有所裨益。（曹元成）