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痞满的辨证论治

辨寒热虚实痞满绵绵,得热则舒,遇寒则甚,口淡不渴,苔白,脉沉者,多为寒;痞满势急,胃脘灼热,得凉则舒,口苦便秘,口渴喜冷饮,苔黄,脉数者,多为热。

一、辨证要点

辨寒热虚实痞满绵绵,得热则舒,遇寒则甚,口淡不渴,苔白,脉沉者,多为寒;痞满势急,胃脘灼热,得凉则舒,口苦便秘,口渴喜冷饮,苔黄,脉数者,多为热;痞满时减复如故,喜揉喜按,不能食或食少不化,大便溏薄,久病体虚者,多属虚;痞满持续不减,按之满甚或硬,能食便秘,新病邪滞者,多属实。痞满寒热虚实的辨证,还应与胃痛互参。

二、治疗原则

胃痞的基本病机是脾胃功能失调,升降失司,胃气壅塞。因此,其治疗原则是调理脾胃,理气消痞。实者分别施以泻热、消食、化痰、理气,虚者则重在补益脾胃。对于虚实并见之候,治疗宜攻补兼施,补消并用。治疗中应注意理气不可过用香燥,以免耗津伤液,对于虚证,尤当慎重。

三、分证论治

实痞

1、邪热内陷

症状:胃脘痞满,灼热急迫,按之满甚,心中烦热,咽干口燥,渴喜饮冷,身热汗出,大便于结,小便短赤,舌红苔黄,脉滑数。

治法:泻热消痞,理气开结。

方药:大黄黄连泻心汤。

方中大黄泻热消痞开结,黄连清泻胃火,使邪热得除,痞气自消。可酌加银花、蒲公英以助泻热,加枳实厚朴、木香等以助行气消痞之力。若便秘心烦者,可加全瓜蒌、栀子以宽中开结,清心除烦;口渴欲饮者,可加花粉、连翘以清热生津。

2、饮食停滞

症状:胃脘痞满,按之尤甚,嗳腐吞酸,恶心呕吐,厌食,大便不调,苔厚腻,脉弦滑。

治法:消食导滞,行气消痞。

方药:保和丸。

方中山楂神曲莱菔子消食导滞,半夏陈皮行气开结,茯苓健脾利湿,连翘清热散结,全方共奏消食导滞,·行气消痞之效。若食积较重,脘腹胀满者,可加枳实、厚朴以行气消积;若食积化热,大便秘结者,可加大黄、槟榔以清热导滞通便;若脾虚食积,大便溏薄者,可加白术黄芪以健脾益气。

3、痰湿内阻

症状:脘腹痞满,闷塞不舒,胸膈满闷,头重如裹,身重肢倦,恶心呕吐,不思饮食,口淡不渴,小便不利,舌体胖大,边有齿痕,苔白厚腻,脉沉滑。

治法:燥湿化痰,理气宽中。

方药:二陈汤合平胃散。

方中苍术、半夏燥湿化痰,厚朴、陈皮宽中理气,茯苓、甘草健脾和胃,共奏燥湿化痰,理气宽中之功。可加前胡、桔梗、枳实以助其化痰理气。若气逆不降,噫气不除者,可加旋覆花、代赭石以化痰降逆;胸膈满闷较甚者,可加薤白、菖蒲、枳实、瓜蒌以理气宽中;咯痰黄稠,心烦口干者,可加黄芩、栀子以清热化痰。

4、肝郁气滞

症状:胃脘痞满闷塞,脘腹不舒,胸膈胀满,心烦易怒,喜太息,恶心嗳气,大便不爽,常因情志因素而加重,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气消痞。

方药:越鞠丸。

方中香附川芎疏肝理气,活血解郁;苍术、神曲燥湿健脾,消食除痞;栀子泻火解郁。本方为通治气、血、痰、火、湿、食诸郁痞满之剂。若气郁较甚,胀满明显者,可加柴胡、郁金枳壳,或合四逆散以助疏肝理气;若气郁化火,口苦咽干者,可加龙胆草、川栋子,或合左金丸,以清肝泻火;若气虚明显,神疲乏力者,可加党参、·黄芪等以健脾益气。

虚痞

1、脾胃虚弱

症状:胃脘痞闷,胀满时减,喜温喜按,食少不饥,身倦乏力,少气懒言,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉沉弱或虚大无力。

治法:健脾益气,升清降浊。

方药:补中益气汤。

方中人参、黄芪、白术、甘草等补中益气,升麻、柴胡升举阳气,当归、陈皮理气化滞,使脾气得复,清阳得升,胃浊得降,气机得顺,虚痞自除。若痞满较甚,可加木香、砂仁、枳实以理气消痞,或可选用香砂六君子汤以消补兼施。若脾阳虚弱,畏寒怕冷者,可加肉桂附子、吴茱萸以温阳散寒;湿浊内盛,苔厚纳呆者,可加茯苓、苡仁以淡渗利湿;若水饮停胃,泛吐清水痰涎,可加吴茱萸、生姜、半夏以温胃化饮。若属表邪内陷,与食、水、痰相合,或因胃热而过食寒凉,或因寒郁化热而致虚实并见,寒热错杂,而出现心下痞满,按之柔软,喜温喜按,呕恶欲吐,口渴心烦,肠鸣下利,舌质淡红,苔白或黄,脉沉弦者,可用半夏泻心汤加减,辛开苦降,寒热并用,补泻兼施;若中虚较甚,则重用炙甘草以补中气,有甘草泻心汤之意;若水热互结,心下痞满,干噫食臭,肠鸣下利者,则加生姜以化饮,则有生姜泻心汤之意。

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