小青龙加石膏汤方证

病案举例

某男，55岁，2014年12月20日初诊。外感鼻塞咳嗽，经西医治疗后鼻塞已，但仍咳嗽不止。刻诊：咳嗽，痰少色白，口略干，余无异常，平素咽部不适，食生冷硬食则胃脘不适，上腹部按之略不适，舌淡，苔白微腻，脉滑。

六经辨证：外邪里饮、饮郁化热之太阳阳明太阴合病。

辨方证：小青龙加石膏汤方证。因患者拒绝服用中药，乃按小青龙汤加石膏汤证施以针法。

取穴：风池、风府、廉泉、天突、膻中、上脘、中脘、足三里、血海、曲池。

治法：足三里、血海补法；中脘平补平泻；上脘先补后泻，重补轻泻；膻中平补平泻；廉泉、天突散刺；风池、风府强刺激；曲池泻法。均不留针。

二诊（2014年12月22日）：咳嗽已去大半，多年咽部不适亦明显缓解。按上法用针三次后告愈。

处方分析

《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎、小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”小青龙汤方组成为：麻黄（去节）、芍药、细辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三两，五味子半升，半夏（洗）半升。

从条文可以看出，小青龙汤方证的病机为：表不解，心下有水气，即所谓“外邪里饮”。针灸处方思路分析：

开表发汗：方中麻黄、桂枝能发汗、解肌，对应表不解，选穴风池、风府。

温化寒饮：方中半夏、细辛、干姜、五味子能温化寒饮，对应心下有水气，且病位在咽喉至心下，选穴廉泉、天突、膻中、上脘、中脘。

调和阴阳，强壮健脾：方中桂枝、芍药、炙甘草可视为一个缩减的桂枝汤，对应太阴里虚寒，选穴足三里、血海、中脘。

泄热：方中生石膏清阳明之热，对应饮郁化热，选穴曲池。

注意事项

首先，用针和用药有一个很大的不同点，就是要注意进针顺序。一般不能多个穴位同时进针，实证从外向内，虚证从内向外；热证从外而内，寒证从内而外；虚实寒热不确定的情况下，就按照先内后外的原则来处理。比如本例病案，要先针足三里、血海，然后针风池、风府、廉泉、天突、膻中、上脘、中脘，最后针曲池，让病从内向外而解。

其次，药物的剂量各不相同，在针灸应用上则体现在手法的补泻和刺激强度上，需根据临床实际情况灵活运用。例如本例病案，患者主要病机在于心下有水气，据经方派“外邪里饮证”的治疗案例验证，饮不化则表亦不解，故在解表的同时，须侧重温化寒饮，因而上脘穴的刺激量必须加强，且手法为先补后泻、重补轻泻，使其有利于水气的化解。