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活用经方治失眠

不寐之治,当崇《黄帝内经》源流,即“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”。本病贵在宁心安神为主,但要探究心神不安之由,结合病机,思辨气血阴阳之虚损以及痰火胆热等概要。

吕文亮,湖北中医药大学教授、博士生导师,临床善用经方治各种疑难杂症。笔者有幸侍诊于侧,现将其治疗不寐验案整理如下,以飨同道。

病机探讨

不寐即失眠。明代张介宾认为:“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐。”对于本病病因病机的认识,他指出阴阳失和,心神不安是不寐的关键。李中梓认为不寐当分清虚实,总结为五:“一曰气虚;一曰阴虚;一曰痰滞;一曰水停;一曰胃不和。”可见,不寐的病因总为虚实两端,虚则责之于心肾之阴,实当责之于胆胃痰火。吕文亮认为,本病无外乎以下三种病机:一者,少阴肾水亏虚,阴不足以涵阳,致虚阳上浮或心火失济,出现心神烦乱不安。二者,脾胃素虚或久倦劳伤,导致痰湿困阻,郁久化热,上灼心肺。或者少阳枢机不利,胆热犯胃,出现阴阳失交,此类属中焦虚实夹杂所致,即“胃不和则卧不安”之意。三者,因人卧则血归于肝,而肝藏血以滋心血,若心肝血虚,子盗母气或者子母同病,皆可见心神失养。故临床当随证变法,观其舌脉,总归病机,以此思辨。

治法方药

不寐之治,当崇《黄帝内经》源流,即“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道,而去其邪”。本病贵在宁心安神为主,但要探究心神不安之由,结合病机,思辨气血阴阳之虚损以及痰火胆热等概要。若是肾阴亏虚,当以壮水之剂,填补真阴,稍清君火,辅以重镇安神之品,如黄连阿胶汤、知柏地黄汤之类。如因痰火偏盛,胆胃失和,当清泄少阳,调和阴阳,清胆和胃,使胃和痰清则神自安,如温胆汤之类。若逢心肝血虚,营血失荣,出现心烦神乱,当以归脾汤酸枣仁汤之类加减,补气血之虚,因血能养神。

验案举隅

心肾不交证

患者汪某,女,59岁,因失眠难耐,于2013年12月21日就诊。诉3年来,夜间入睡困难,咽干,口中异味,咽中有痰,腰酸痛,夜尿2~3次,双膝酸软乏力,偶有叹息,舌尖红,苔薄少,脉细滑。中医诊为心火上炎,肾水下亏之不寐,当以交通心肾之方,泻南补北。处方为黄连阿胶汤加减:黄芩10克,黄连6克,白芍15克,阿胶10克(烊化),川牛膝10克,石斛10克,天冬10克,夜交藤20克,合欢皮20克,珍珠母20克,桑寄生10克,补骨脂10克,生甘草6克,化橘红10克,7剂,水煎服。

二诊(2013年12月28日):诸症减轻,夜间可入睡,咽中少痰,另诉牙龈微痛,舌质暗红,苔薄黄,脉弦滑。此乃阴火偏盛,当续补肾水。处方仍以上方加沙苑子10克,盐黄柏10克,苍术10克,川牛膝20克,去阿胶,14剂。另以上方10剂熬膏,久服。

按:《伤寒论》云:“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”少阴病,乃心肾同病,少阴热化证,此下焦肾水亏虚,不能上济心火,心火妄动出现心烦不寐。宗仲景之法,当以黄连、黄芩清上焦火热,白芍、阿胶等物以填补肝肾阴血,阴生火降则神自安和。本案中,患者以入睡困难为主,兼有咽干等症,舌红以舌尖为主,定当辨为上焦心火偏盛。另者,咽中有痰,此虚火灼津也。腰酸、夜尿、膝软等症,当为肝肾阴亏,且肾阳不足,使津液不能蒸腾上荣,偏渗于膀胱也。吕文亮以仲景原方加减,然鸡子黄现已不便使用,故养阴之力当加强,故方中加用石斛、天冬入药,更合珍珠母镇静安神,合欢皮解郁安神。此证属阴虚为主,温药不应使用,然肾中阳气已虚,因此加补骨脂、桑寄生,此“善补阴者,必阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”之意。咽中有痰,而半夏陈皮之类恐其过于温燥,故以化橘红、生甘草代之。复诊疗效显著,当以原方不变,而牙龈微痛者,观其舌色暗红,此下焦虚火浮越而出,故稍以盐黄柏清下焦虚火。入冬之月,熬膏之剂,续进补真阴。因此,不寐以阴虚为本,久服缓治方能巩固疗效。

痰火扰心证

患者陈某,女,59岁,于2014年2月15日就诊。诉睡眠欠佳十余年,咽中不适伴有灼热感。时有呃逆,口中异味较重,口中苦,巅顶胀闷,前额胀闷,颜面潮红,舌质暗红,苔腻略厚,脉见滑细数,既往有胃食管反流病史。吕文亮诊为少阳与阳明合病,痰湿蕴热,胆火犯胃,心神不安,故当和解少阳,清火燥湿化痰,兼以行气和中降逆。拟方柴胡温胆汤加减:柴胡10克,黄芩15克,黄连6克,法半夏10克,陈皮10克,竹茹10克,茯神10克,生甘草10克,莱菔子10克,郁金10克,柿蒂10克,旋覆花(另包)30克,决明子20克,牛蒡子10克,磁石20克,乌贼骨20克,7剂,水煎服。

二诊(2014年2月22日):诸症明显减轻,夜间入睡较前容易,另诉午后有潮热感,便后肛周潮热,偶有飞蚊症,舌质暗红,苔白厚,脉弦。故仍守原方,去决明子,改夏枯草20克,加钩藤20克,7剂,水煎服,以固疗效,不适随诊。

三诊(2014年3月8日):夜间睡眠可,胃脘胀满,偶有呃逆。于上方加连翘10克,薄荷10克,佛手10克,7剂,水煎服。

按:叶天士《温热论》言:“在阳盛之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。”患者脾胃素虚,中焦痰湿偏盛,因“痞坚之处,必有伏阳”,因而日久则化热生火。中焦火热,上灼于心,故心神不安,难以入寐。口苦、咽干,小柴胡汤证,而痰湿兼有胆热口苦,胃气不和,温胆汤亦要用之,而去小柴胡汤之参、姜、枣,因其热已犯胃,岂可以温药助之。阳明湿热出现的前额胀闷,是痰湿阻滞导致阳明经气机不畅的表现,故方药中重用行气的药物如柴胡、陈皮、莱菔子、郁金、柿蒂、旋覆花之类。师承梅国强教授用药经验,合两方之用,新在用旋覆花、莱菔子之类降逆和胃,磁石重镇安神,兼以降气。复诊因仍有午后潮热,肛周灼热,湿热蕴阻大肠所致,为湿热从阳明肠腑而去的表现,加钩藤、夏枯草,合牛蒡子可平肝息风明目,去决明子是考虑便后肛周灼热,续用恐其滑肠,沿用原方,加清肠和胃药,则病告痊愈。

心肝血虚证

患者周某,女,70岁,于2013年11月30日就诊。诉夜间失眠反复发作数十年,前后多次求医治疗,未见明显好转,伴有左侧肩臂酸痛不适,有蚂蚁爬行感,纳差,食滞,舌质淡,苔薄,脉弦细。既往有高血压以及高脂血症病史。中医病机当属心肝血虚,心神失养,筋脉失养,处以养血安神之剂,兼以行气活血。处方柴胡四物汤合酸枣仁汤加减:柴胡10克,当归10克,生地20克,熟地10克,白芍15克,川芎10克,夏枯草20克,酸枣仁30克,茯神50克,焦白术10克,枳壳10克,珍珠母20克,丹参10克,7剂,水煎服。

二诊(2013年12月7日):夜间入睡较前改善,但多梦,手指欠温,视物昏花,耳鸣,左侧肩臂麻木减轻,舌质淡红,苔薄,脉弦。守上方加密蒙花10克,威灵仙20克,旋覆花10克,改当归30克,7剂,水煎服。

按:金匮要略》曰:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”仲景创此方以治肝血不足,导致木不生火,心神失养之证。患者前后多次求医他处,观前医用药,亦有酸枣仁汤加减者,却未有疗效。此案证虽属肝血亏虚,但知母之类性寒,此不宜用,患者舌质淡象亦可佐证。中焦虚弱,不能化生营血,而蚁行感之类症状,当为血虚不荣之故。肝阳上亢,前医未敢用补血活血之剂,吕文亮加用四物汤以养肝血,少取白术、枳壳健行中焦,因补宜不滞,补要兼通。肝喜条达而恶抑郁,因此以柴胡疏肝气,佐以夏枯草、珍珠母潜阳平肝,可谓深谙补肝柔肝之奥妙。复诊效果显现,又因多梦、手指欠温等症,加当归、威灵仙活血通络,旋覆花合柴胡,引全方入于肝经。

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