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柴枳败酱汤临床体会

柴枳败酱汤方中柴胡,重用可以疏散退热,少用可以疏肝行气。

恶露不尽案

刘某,女,29岁,于剖宫产后第20天(2014年7月5日)初诊。自诉少腹疼痛,宫腔内排出红褐色液体,于某医院诊断为宫腔积液。患者睡眠差,纳呆,动辄汗出,偶烘热汗出,晨起口干,大便正常,小便黄。舌质红绛,边有齿痕,少许瘀点,苔黄腻,脉细滑。辨为产后气阴大伤,湿热蕴毒内阻胞宫。因思此为妇科产后病证,但忆荆州名医刘云鹏有一柴枳败酱汤方,专治此证,随症加减,处方如下:柴胡10克,枳实10克,败酱草30克,茯苓20克,蒲公英10克,桃仁10克,香附10克,生晒参6克(另煎),麦冬10克,五味子6克,葛根10克,冬瓜仁15克,连翘10克,桑叶30克,7剂,日1剂,水煎服。嘱咐其复诊。

二诊(2014年7月12日):言服药至4剂后,宫腔排出大量红褐色液,疼痛大减,舌质红,苔净,脉细。于上方加鸡内金20克,焦三仙各10克,车前草车前子各10克,去柴胡、连翘,续服7剂,调理而愈,后随访半月未见复发。

按:新产血虚,气阴大伤,肝气虚弱,推动无力,疏泄失职,以致瘀血难消,浊液难行,阻于胞宫,故见少腹疼痛,恶露难尽。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》言:“所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出,阴阳乃复。”因此患者动辄汗出是气虚之候,烘热汗出是阴虚之见,阴虚不能涵阳,故夜寐欠安,虚热内灼,故舌红绛。本病气阴血虚为本,湿浊瘀血内阻为标,故当以祛实邪为主,补气阴之虚为辅。产后恶露不止属血滞不化,药宜顺血通气,不宜蓄血闭气也,故方中以柴胡、枳实、香附之类顺其气,用桃仁、败酱草以行滞血。重用败酱草、土茯苓、冬瓜仁之类,功善解毒消痈排浊。柴胡、枳实、香附、桃仁合用能疏肝木,行冲任瘀血。佐以生脉散补养气阴,扶正固本。“叶派之轻以去实,辛凉透邪,用药如桑叶者,治肺也;陆氏之轻以去实,辛凉透邪,用药如葛根者,治胃也。”温病医家善用桑叶、葛根透热治汗,舌体边有齿痕,中焦气虚可证,故以葛根养胃津清热,合用桑叶敛肺阴,兼透在表之热外出。复诊可见患者诸症皆减,柴枳败酱汤可攻行胞宫之浊露恶血,当为惊叹,少用健脾养胃之品,去柴胡等劫阴药,调理病后以防复也。

带下案

吴某,女,24岁,于2014年9月6日初诊。自诉白带量多已达数月之久,带下色黄,微有气味,月经量少,口干喜温饮,食欲欠佳,便溏,睡眠尚可,小便色黄。舌质红,散在芒刺红点,苔白略厚,脉弦细。此因肝郁脾弱,湿热蕴阻,故带下量多色黄。处方以柴枳败酱汤加减:柴胡6克,枳壳10克,败酱草30克,苍术白术各10克,萆薢20克,金钱草20克,生蒲黄20克(包煎),黄芩20克,车前草、车前子各20克,旱莲草20克,生甘草20克,7剂,水煎服。另以制霉洗剂一瓶,每日2次,每次30毫升,外洗。

二诊(2014年9月13日):月经刚至已尽,量少。白带量少。舌质略红,苔薄微黄,脉弦细。处方以上方加生地、熟地各10克,川芎10克,当归10克,去苍术、萆薢、黄芩、金钱草。6剂,日1剂,水煎服。

按:《傅青主女科》云:“夫白带乃湿盛而火衰,肝郁而气弱,则脾土受伤,湿土之气下陷,是以脾精不守,不能化荣血以为经水,反变成白滑之物,由阴门直下,欲自禁而不可得也。”白带是脾胃气弱,水谷精微难化为荣血,反变为白滑之物,而湿土之气变为白带,当责之于肝木不升地气,本证带下多,色黄,当为湿热困阻下焦,湿邪偏盛也,其人苔厚亦可佐证。然而世徒知中焦虚寒以致带下,却不知中焦之湿热亦可,反用燥热温补之剂偏助心火,心火既盛,阴血亦被劫烁。中下焦湿热困阻,导致淫气不清,则为黄带。口干喜温饮,以及便溏之证当属中焦虚寒,而尿黄与舌红之症当属有热,可谓寒热错杂,湿重热伏。故治之当从肝脾入手,着眼于利湿健脾行血,兼以行气清热,方以败酱草、萆薢为君,取其清热利湿化浊,少以柴胡顺畅肝木,枳实、白术、苍术、甘草均入中焦,能醒脾化湿。余药如金钱草、生蒲黄、车前之类,皆清热利湿,使湿从小便而去。需言明的是,方中以黄芩20克,甘草亦20克,两药皆超乎常量,思之乃因患者久泻,甘草能缓和胃气,是甘草泻心汤之意。世人均知黄芩善清上中二焦之热,殊不知其亦善清胞宫之热,此湿热在下焦,重用能燥湿清热。复诊患者白带量减少,而月经量少未见改善,是血虚也,遂加四物汤养血调经。苔转薄黄,当减利湿苦燥伤阴之品。两诊用药之中,前重在去实,后重在补虚,当随证而变。

分析总结

柴枳败酱汤方中柴胡,重用可以疏散退热,少用可以疏肝行气。《神农本草经》记载其治心腹之疾及饮食积聚等,并能推陈致新,祛肠胃结气。张元素云其除虚劳,散表热,治疗早晨潮热、寒热往来、胆热口苦、妇女胎前产后的发热、心下痞满、胸胁疼痛。柴胡不可久用,久用则劫伤肝阴,但遇妇科病症,见发热汗出或肝脾失和,往往用之。败酱草,功善清热解毒,活血祛瘀,消痈排脓。《本草纲目》称,败酱草是手足阳明、厥阴经的药,善于排脓破血,因此张仲景治疗痈肿以及古代妇科方药都用此药。《本草纲目》附方言其治“产后恶露,七八月不止”。 唐代著名医家甄权谓其“破陈年瘀血,治产后痛,止腹痛、烦渴”。上两案中,败酱草是为主药,善入血分,排出恶血余浊,用之往往30克以上,合柴胡、枳实等行气之品,可攻逐胞宫血热。柴枳败酱汤以柴胡、枳实、败酱草命名,可见三者在方中配伍应用的重要地位,对该方加减活用,承其治恶露难尽之验,新其疗白带量多之用,此外结合温病对湿热证的独到理念,佐以淡渗清热利湿之物,达到了治疗妇科疑难病症的目的。

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