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从病例谈辨证论治思路

中医治病首先要辨证论治,把证搞清楚了,然后分清轻重缓急,标本先后,“抽丝剥茧”,就可以分步将疾病治好。

什么是辨证论治?好像很含蓄,天天看病,天天碰到,但又非一言可定。从病例谈谈辨证论治的思路,可能会清晰一些。

女性病人,31岁,身体还算匀称。说起自己的病,滔滔不绝,有痛经,白带多、异味重,有口腔溃疡,面部有痤疮,还有颈椎病,时或出荨麻疹。初听,杂乱无章,不知道她来看什么病的。待她说完,余问:您今天来看病,什么是最痛苦的?想让医生解决什么问题?她说:当前口腔溃疡、面部痤疮最痛苦,是否先给我解决这两个痛苦?余曰:可以。

观其面部,额与面颊满布痤疮,有大有小,大如绿豆,小如米粒,色紫。望其舌,舌质红赤、苔黄腻;切其脉,脉象浮滑,带有紧象。问其二便,云:大便一天一次,不成形,有点黏腻;小便略黄赤。饮食与睡眠均可,别无异常。

对于这样一位病人,如何辨证论治呢?是这样考虑的。

这位病人,如果到西医内科医生那里看,医生会说:痛经应当到妇科那里看;口腔溃疡应到口腔科那里看;颈椎病应到骨伤科那里看;至于痤疮与荨麻疹可以到皮肤科那里看。听起来,好像这位女性病人,中医内科不能治,或者就不应该接诊这样病人。

对于病人所说的几种病症,从中医辨证论治角度,是否有内在联系呢?中医认为,人是一个整体,全身的内外表里,是由经络、血管、淋巴、神经等贯通着的,因此,有了病也是会互相影响的。从症状与脉象、舌象分析,这位病人是湿热体质。我们知道湿热的根源是阳明与太阴两经,及其脏腑脾与胃,湿在脾,热在胃,而面部与口腔都与阳明经有关。足阳明胃经“起于鼻,交额中,旁约太阳之脉,下循鼻外,入上齿中,还出挟口环唇,下交承浆。”而同气的手阳明大肠经脉,“其支者,从缺盆上颈贯颊,入下齿中,还出挟口,交人中。”由此可知,胃肠道的湿热可以上蒸于面与口腔。这样去分析,其口腔溃疡与面部痤疮就不难理解了。而湿热对于荨麻疹也是有一定关联的,湿热下注也可引起痛经;而颈椎病可以作为一种特殊的疾病其处理。

有了上面的理解,我们完全可以在清热利湿的原则下,去一步一步地治疗几种病症。湿热致病,很广泛,病种也很多,但要分清上焦、中焦、下焦,病的部位不明确,就不可能做到有的放矢。先说口腔溃疡与面部痤疮,口腔与面部位于上焦,“上焦如羽,非轻不举”,中医治疗上焦病,多取植物的叶、花、枝,轻清透表的作用较明显;治疗中焦的病,多取植物的枝干,以利升降气机;治疗下焦的病,多取植物的根与金石类药物,以滋补重镇见长。这位病人首选治疗上焦病的方药,因此取轻清的枝叶为主,但湿热离不开肠胃,所以也加一些清利肠胃的药,以《瘟疫安怀集》解毒化毒汤合封髓丹治之。处方为:荆芥10克,防风10克,黄芩10克,牛蒡子10克,知母12克,生石膏30克,生大黄5克(后下),黄柏8克,砂仁8克,败酱草15克,薏苡仁30克,生甘草10克。

病人服药12剂后,面部痤疮与口腔溃疡,均有明显好转,白带亦有所减少。为什么要加败酱草、薏苡仁呢?如果再加一味炮附子,那就是薏苡附子败酱散了,这是大家耳熟能详的经方,出自《金匮要略》疮痈肠痈浸淫病篇,所以用薏苡仁、败酱草,目的在于“化脓为水”,使其毒从水道而出。笔者认为,薏苡附子败酱散所治病症的部位在下焦,从药性分析,不能把这个方子仅仅限于疮痈、肠痈等外科疾患,而凡下焦湿热所致之疾患,都可以用之,这就是“异病同治”的思路。

待面部痤疮与口腔溃疡明显好转之后,再来治疗痛经不迟。这位女性的痛经与肝郁血滞有关。因为她第一次来看病的时候,脉带有紧象,“紧言其力弦言象”,说明紧脉较弦脉有力,是肝气郁而不舒的表现。从经方的角度来思考,哪一个方子治疗肝郁痛经最好呢?这里有三个方子供选择,一是当归芍药散,一是桂枝茯苓丸,还有一个是大温经汤。这三个方子的区别在于:当归芍药散是养血活瘀,佐以健脾利湿的方子;而桂枝茯苓丸是以活血化瘀为主的方子;而大温经汤则是温经化瘀散寒的方子,但它也有清热散瘀的作用。从这三个方子的功效看,用排他法,首先大温经汤是不合适的;桂枝茯苓丸主要作用是活血化瘀的,健脾利湿的仅有一味茯苓,也不大合适;只有当归芍药散了,当归、芍药、川芎三味,具有养血活血化瘀的作用,另三味白术健脾,茯苓利湿,泽泻渗湿。既走肝经,又走脾经;既走血分,又走气分。所以笔者就选用当归芍药散来治疗痛经,处方:岷当归10克,赤芍15克,川芎6克,炒白术15克,茯苓15克,泽泻15克,加入少量的三棱莪术,以及败酱草、薏苡仁,还加了止痛效果比较好的九香虫,调和诸药的生甘草,这个方子在经期前7天开始服用,服后痛经明显减轻,下次月经期前可以服用。如此服用三个周期,痛经基本消失了。

从这个病例可以看出,中医治病首先要辨证论治,把证搞清楚了,然后分清轻重缓急,标本先后,“抽丝剥茧”,就可以分步将疾病治好。

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