从医案入手谈方证对应

经方大师胡希恕先生常言：“方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端！”中医治病有无疗效，关键就在于方证是否对应。可以说，方证对应是准确运用经方的一把金钥匙。那么什么是方证对应，又如何做到方证对应，避免机械死板、生搬硬套？现摘选胡希恕医案一则来谈对这一问题的认识。

周某，男，8岁，北京市房山县人。1978年12月10日初诊，主诉：手足扭转2年。

患者于1977年拉小提琴时感右臂屈曲不利，后又发现左下肢外翻，走路时左腿拖地抬脚困难且逐渐加重，4月于本市医院检查谓“平足”，到某医院，予多巴胺治疗不效，又在某医院诊为“痉挛性扁平足”和“锥体外系病”，称此病无法治。颈椎X片报告正常，头颅相正常，脑电波图检查正常。既往有间歇性头痛伴呕吐证。现症见：左足外翻，右手屈曲费劲，有拘挛震颤，不能用右手写字，自己站不稳，站则欲跪，走路时重心前移，左腿肚石硬伴疼痛。口流清涎，每有呕吐时头左额部疼痛。头向左斜，手足凉。脉浮紧弦。

与吴茱萸汤、大黄附子汤合芍药甘草汤，两方交替服用。

处方一：吴茱萸10克，党参10克，生姜10克，大枣4枚；

处方二：大黄6克，附子10克，细辛6克，白芍30克，炙甘草15克，当归6克。

二诊（1979年1月15日）：上两方交替服各12剂，头痛呕吐清水6剂已。现右手能写字，左下肢症状有好转，但右下肢反较不利。脉弦。再予方二原方，十剂。

三诊（1979年1月28日）：下肢症状继见好转，予大黄附子汤合芍药甘草汤合桂枝茯苓丸。

处方：大黄6克，附子9克，细辛6克，白芍20克，桂枝9克，茯苓15克，桃仁9克，丹皮9克，炙甘草9克。

四诊（1979年3月25日）：左下肢完全恢复，左脚尖稍向内，行路基本好转，头向左歪已，脉细缓。予大黄附子汤合芍药甘草汤。

处方：大黄6克，附子6克，细辛6克，赤白芍各18克，炙甘草18克。

五诊（1979年4月8日）：左腿肚稍痛，上楼梯爬山皆正常，最近几天食纳较差，苔薄白舌尖红。与3月25日方，加生苡仁15克，减炙甘草为15克。

按：患者初诊时口流清涎，呕吐时伴头左额部疼痛，手足凉，无热象症状，证属太阴病里虚寒，胃虚寒饮冲逆所致，故以吴茱萸汤治之，温中祛饮治水气上冲，服6剂则头痛呕吐已。吴茱萸辛温，《神农本草经》谓“温中下气、止痛、除湿血痹”。佐以人参、生姜、大枣健胃补虚止呕之品，故治胃虚寒饮冲逆、因食谷欲呕者，或干呕吐涎沫而头痛者，或呕而胸满者。

三诊患者手足凉，左足外翻，走路时左腿拖地抬脚困难，左腿肚石硬疼痛，头向左斜，呕吐时头左额部疼痛，此类偏于一侧的拘挛疼痛证候，大多属久寒夹瘀、筋经失养所致，脉紧弦亦为寒实之脉应。应以温下之法治之。故予大黄附子汤合芍药甘草汤加当归，治以温通化瘀、养筋和血。大黄附子汤，大黄伍以附子、细辛之热药，且附子用量较大，而少量大黄又可活血通络，此即所谓温下法而治寒实夹瘀而宜攻下者。芍药甘草汤，即甘草汤伍以缓拘挛治腹痛的芍药，温中养血，缓急止痛，故治腹挛痛或身体其他部位挛急疼痛。大黄附子汤不仅能治胁下偏痛，无论身体哪一部分，凡偏痛在一侧，多属于久寒夹瘀，用之多效。这种偏侧的疾患，除疼痛外，其他如肌肉萎缩等疾病，仿此温下之法亦有效。

大黄附子汤合芍药甘草汤服20余剂，左下肢症状大见好转，右手亦能写字，再合以桂枝茯苓丸，温下的同时增加祛瘀药物，继服，前后共治疗4个月，左下肢完全恢复，行路基本好转，上楼梯爬山皆正常，头向左歪已愈。

吴茱萸汤的特异性方证

口流清涎，呕吐时伴头痛，为吴茱萸汤的特异性方证。胡希恕总结了本方证的要点：胃虚寒干呕吐涎沫、胸闷或头痛，无热象者，本方具有捷验。偏头痛，尤其偏于左侧者，大多属于本方证。那么是不是只要见到干呕吐涎沫，就可以用吴茱萸汤呢？答案是否定的。干呕吐涎沫，从病机大致可看作里虚寒水饮不化，向上冲逆。或以里虚寒为主，或以水饮上冲为主。里虚寒为主则可能有吴茱萸汤、甘草干姜汤、半夏干姜散、苓甘五味姜辛汤、真武汤、理中汤、四逆汤等方证，其中吴茱萸、半夏辛温而降，温中降逆化饮；干姜、细辛温中，可健胃增强化饮，针对涎沫多，附子更强壮机能，加强水饮之温化；而水饮上冲为主大致可有五苓散、苓桂术甘汤、小青龙汤等证，主要用桂枝降冲逆，茯苓、白术化水饮。故一定要先清六经、析八纲，在此基础之上再辨方证，求得方证对应才会有效，而不是说只要出现条文里面的症状就可直接套用该方。

又如，本案中患者服吴茱萸汤6剂，头痛伴呕吐清水已，说明水饮渐化，唯有偏于一侧的肢体拘挛扭转症状，而又无明显热证，病程日久，故考虑为久寒夹瘀、筋经失养所致，治以温通化瘀，养筋和血，予以大黄附子汤合芍药甘草汤，并以桂枝茯苓丸治之终获痊愈。

方证对应非方症对应

《伤寒论》第317条通脉四逆汤其方后注之曰“病皆与方相应者，乃服之。”此条正是“方证对应”于经方医学理论体系的真实反映，亦是“方证对应”的点睛之笔。孙思邈在《千金翼方·卷九》序文中说“今以方证同条，比类相附，需有检讨，仓卒易知。”林亿在《金匮要略方论·序》中言“尝以对方证对者，施之于人，其效若神。”柯琴《伤寒来苏集》中曰：“仲景之方，因病而设，非因经而设，见此证便用此方，是仲景活法。” 也都充分体现张仲景“方证相应”的学术思想。

关于六经八纲辨证的顺序，胡希恕在《辨证施治概论》中讲到，“病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只有抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础，但辨证宜从六经始。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里别而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证实质。至此则六经八纲俱无隐情了，是亦自然而然的辨证顺序也。”

疾病虽各有不同，但都有一般的规律，即六经八纲。中医治病是辨证论治而不是辨病论治，在此基础上，胡希恕提出了辨证施治的实质，即“于患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体，讲求疾病的通治方法”。临证应先辨六经再辨方证，辨方证必须建立在先辨六经的基础上，辨六经即可明了病位、病性，则治法可定，但若要取得良效，则仍需进一步细辨方证，使“病皆与方相应”。此即“辨六经，析八纲，再辨方证，求得方证对应”之辨证大法。