祛痰清热活血化瘀治眩晕头痛

王某，女，47岁。患者高血压病8年，口服西药维持，具体不详，血压仍不稳定，最高时达160/110mmHg。刻诊：头晕头痛，入睡困难，梦多易醒，饭后腹泻，胃胀呃逆。

检查：舌尖红，有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。血压145/100mmHg，心率90次/分。

辨证：患者平日嗜食肥甘厚味，伤于脾胃，聚湿生痰，随肝气上犯，蒙蔽清窍故头晕呃逆；痰阻络道，血行不畅，病久生瘀，故见头痛；痰浊中阻，脾失健运则腹胀腹泻；痰浊郁久化热，内扰心神，故入睡困难，梦多易醒；舌尖红，边瘀斑，苔黄腻，脉弦滑，皆为痰瘀互结之象。病位在肝、脾，证属痰瘀互阻，胃失和降。

诊断：（痰瘀内阻，脾胃失和型）眩晕头痛（西医称为高血压病Ⅰ级）。

治则：祛痰清热，活血化瘀。

处方：自拟降压四味汤加味：钩藤（后下）15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，竹茹10克，枳壳10克，云苓10克，陈皮10克，石菖蒲10克，郁金10克，川牛膝15克，天麻10克，红花10克，木香10克，砂仁10克，葛根10克，夜交藤30克，珍珠母30克，车前草30克。每日1剂，水煎分2次服。服用7剂后，头晕头痛减轻，仍感心烦眠少，血压降至140/95mmHg，心率72次/分，舌质暗红，边瘀斑，苔根部腻，双脉弦滑，此为痰瘀胶结难愈，故加生牡蛎、生龙骨、海藻，加大祛痰之力，佐地龙、丹皮、丹参增强活血；心烦眠差加肉桂、黄连，清热除烦，引火归源，用炒枣仁、远志养血安神；加大黄泻热。连续服用14剂后，大便已调，头晕头痛减轻，呃逆消失，睡眠仍差，伴腰酸乏力，血压135/95mmHg，舌暗红，瘀斑减小到黄豆大小，苔薄腻，脉细弦，此为痰浊渐去，瘀血减轻，而正虚渐显，肝肾不足显现，故方改降压四味汤合杞菊地黄汤：钩藤后下15克，泽泻10克，川芎10克，莱菔子10克，杞果10克，白菊花10克，桑寄生10克，生杜仲10克，川牛膝10克，天麻10克，海藻10克，红花10克，车前草30克，夜交藤30克，草决明30克，葛根10克。上方每日1剂，分2次服。痰浊复现或外感风寒则仍用一诊方加减；肾虚症状再现，仍按复诊方随症加减。连续治疗2个月，头晕头痛不显，睡眠时间改善为5~6个小时，舌暗红，瘀斑变为瘀点，血压120/80mmHg，嘱停西药。再治疗2个月后，血压平稳120/80mmHg，余无不适，舌淡红，苔薄，嘱停汤剂，将中药研成粉末，装入1号胶囊，3粒/次，3次/天。再进3个月后复诊，血压保持120/80mmHg，嘱继续服用胶囊巩固，未再复诊。

本案属中医眩晕头痛范畴，临床多见有虚有实，或实中挟虚，错综复杂，此案即是如此，有痰瘀互结之证，又有肝阳上亢之证，兼有肾阴不足，当以去邪实为先。《丹溪心法·头痛》认为：“头痛多主于痰，病甚者火多。”提出了“无痰不作眩”，治疗以祛痰为主。邪实去则应及时扶正，又如《景岳全书》指出：“无虚不作眩”所以治疗应及时补虚。用药特点：①升降出入法，川芎行血中之气，上行头目，白菊花平肝潜阳，引药上行，川牛膝能引血下行，莱菔子引气下行；药理研究川牛膝、莱菔子、白菊花俱有降压作用；②丹皮、丹参凉血活血，因瘀血较久难化，多夹郁热，用地龙、红花活血通络；③应当给邪出路，故用草决明，车前草通利二便；④竹茹祛痰清热，石菖蒲、郁金豁痰开窍，杜绝痰浊再生；⑤先祛实邪，而后扶正，分清主次，其病乃除。