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叶天士活用“吐血三要”

叶天士在《临证指南医案》一书中,专列“吐血”一节,记录医案199例,数量之多居所有疾病之首,可见叶氏在当年治疗了大量的“吐血”患者,积累了丰富的临床经验。

明代医家缪仲淳在《先醒斋医学广笔记》一书中,提出了治疗吐血三要法:宜行血不宜止血,宜补肝不宜伐肝,宜降气不宜降火。叶天士在《临证指南医案》一书中,专列“吐血”一节,记录医案199例,数量之多居所有疾病之首,可见叶氏在当年治疗了大量的“吐血”患者,积累了丰富的临床经验。现就叶天士活用“吐血三要”经验分享如下。

宜行血不宜止血

何,三七,左乳傍胁中常似针刺,汗出,心嘈能食。此少阳络脉阳气燔灼,都因谋虑致伤,将有络血上涌之事。议清络宣通,勿令瘀着。

生地、丹皮、泽兰叶、桃仁郁金琥珀末。

又,服通络方,瘀血得下,新血亦伤,嘈杂善饥,阳亢燔灼,营阴不得涵护也。仍以和阳熄风方法。

阿胶、鸡子黄、生地、麦冬、生甘草、生白芍

因谋虑损伤肝血,虚风上扰,络脉受损,血溢脉外,留为瘀血,涌为吐血。宜凉血、养血、活血,标本同治。二诊时,瘀血标证已解,单以养阴和阳熄风为法。

蔡,三七,水寒外加,惊恐内迫,阴疟三年,继患嗽血,迄今七年,未有愈期。询及血来紫块,仍能知味安谷。参其疟伤惊伤,必是肝络凝瘀,得怒劳必发。勿与酒色伤损,乱投滋阴腻浊之药,恐胃气日减,致病渐剧。桃仁(三钱)、鳖甲(三钱)、川桂枝(七分)、归须(一钱)、大黄(五分)、茺蔚子(二钱)。

本案病史7年,久病必虚,久病必瘀,加之有受寒病史,嗽血有紫块,血瘀无疑。虚为阴阳两损,养阴碍胃滞血,故暂不可取,但忌酒色,以防进一步损伤肝肾精血。宜温散行血,疏通气机,再议平补肝肾,以治其本。

通过上述案例可以看出,行血是针对络脉瘀阻而言,有是证用是药。“瘀血不去,新血不生。”瘀血时间过久,经络不通,气血不和,脏腑得不到足够的滋养,功能就会受损,这时不能补,只能通。叶氏针对肝肾亏虚兼挟络脉瘀阻所致吐血之证,治疗原则是先活血通络,再培补肝肾。所谓“良工之治病,先治其实,后治其虚。”

宜补肝不宜伐肝

施,二二,呛血数发,是阳气过动,诊脉已非实热。夏至一阴来复,预宜静养,迎其生气,秋分后再议。

生脉六味去丹、泽,加阿胶、秋石,蜜丸。

沙,三六,阴虚血后痰嗽。必胃强加谷者,阴药可以效灵,形羸食少,滋腻久用,必更反胃。静养望其渐复。

熟地炭、萸肉、五味、川斛、茯神芡实、建莲、山药

上二案属肝肾阴亏,虚阳上扰,损伤络脉,血随虚风外越于外,而发咳血。此类患者生活宜清心寡欲、安闲静养,治疗宜滋养肝肾精血,而不能苦寒伐肝,损伤下焦精血,且不能损伤脾胃。一方面苦寒败胃,即叶氏所谓“奈何见血投凉,治嗽理肺,病加反复,胃困减食”;另一方面滋腻碍胃,即“滋腻久用,必更反胃”。叶氏治疗该类吐血医案较多,告诫后人治病必求其本,不能见血止血,见嗽止嗽。肝病有虚实,虚宜补肝体,实宜伐肝用。“宜补肝不宜伐肝”是针对肝虚而言。

宜降气不宜降火

李,暴怒肝阳大升,胃络血涌甚多,已失气下行为顺之旨。仲淳“吐血三要”云:降气不必降火。目今不饥不纳,寒腻之药所致。

苏子降香汁、山栀、炒山楂、郁金、茯苓、川斛、丹参

孙,三五,脉小弦,血去食减。服地黄柔腻,反觉呆滞。且不喜肥甘。议两和肝胃。

苏子、茯苓、金石斛、降香、钩藤、黑山栀。

上二案病机属阴虚阳亢,滋阴降火为正治之法。因滋阴药腻胃,寒凉药伤胃,故见“不饥不纳”“反觉呆滞”,治疗难两全,故退而求其次,选降气和胃。血随气行,气降则血无溢出上窍之患;脾胃合和,脾行统血之职,不止血而血自止。之后,当观其脉症,随证治之。叶氏所治吐血,多属肝肾不足,其火为虚火,降火之药易伤胃耗液,使虚损进一步加重。故针对虚实夹杂之人,需辨证准确,慎用降火之品。在但实不虚,心肝火旺之时,可大胆降火,有力挽狂澜之效。

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