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攻邪思想跨时空的相承与发展

张子和张德英两位医家皆是把握了各自时代的特点,从《内经》出发,师法仲景,重视脉诊,根据邪气部位的不同而采用汗吐下三法因势利导,攻其邪气,先治其实,邪实祛则正气自复,其攻邪思想体现了跨越时空的相承与发展。

张从正,字子和,金元四大家之一,以善用攻邪而著称,认为病由邪生,良医疗疾,当先治其实,后治其虚,主张以汗吐下三法先攻其邪气,邪气去而正气自复。张德英,河北中医学院教授,认为膏粱厚味而致脾土壅实,脾实酿生痰浊之邪,流淫四脏,百病由生。主张从痰论治疾病,先祛痰邪,后治他病。笔者有幸侍诊张德英教授,亲见先生以痰证之论,攻邪取效,屡起沉疴。本文欲通过分析比较两位医家的学术思想,探索攻邪思想跨越时空的相承与发展,以飨读者。

应时而生

任何一个历史时期都有其时代特点并有与之相应的流行病,随之产生应时之医。张从正生活的金元时期,儒家学说长期处于思想伦理道德的统治地位,人们思想意识固执僵化,墨守成规,且唐宋以来之遗风陋俗未衰,在医药界表现出崇尚古方,推崇局方成药,喜用温补的情况,以致医者和患者皆是喜补而恶攻,“闻攻则不悦,闻补则乐之。”张子和识其偏,而救其弊,以汗吐下三法作为治病之基本方法,速攻亟去加于诸身之邪气,开创攻邪学说,成为攻邪派的一代宗师。

张德英出生于20世纪50年代,对当时养薄而劳、肉少形衰的艰苦生活有着切身的经历。随着社会物质生活水平的提高,今人所食美酒佳肴、膏粱厚味者多,人多食杂不劳,肉丰形盛。膏粱厚味,酿生痰浊。因痰浊为患导致的心脑血管病、糖尿病、肥胖症、不孕症等疾病高发,成为当今时代的流行病。痰浊既生,或阻于中焦,或流淫四脏而致五行乖乱,变证百出,痰证之论由是而成。痰浊为阴邪,其性趋下,治之当顺其性以下法下之,祛其痰浊,攻其邪气,而致和平。

理论来源于《黄帝内经》《伤寒杂病论

同宗《内经》

张子和根据《素问》“百病生于气”认为人身之病皆因邪气也,通读《儒门事亲》不难看出子和对《内经》有着深刻且不同寻常的理解,如:“损者补之,劳者温之,此温乃温存之温也,岂以温为热哉。”同时又提出:“《内经》一书,惟以气血流通为贵……又岂知《内经》之所谓下者,乃所谓补也。”并且在《饮当去水温补转剧论》,《嗽分六气毋拘以寒述》等多篇论述中运用内经五运六气学说分析病因,论病,论治。足见其内经功底深厚,学识广博。

张德英对《内经》推崇备至,认为痰证的病因病机及治法,《内经》中早有记载,如在《素问·奇病论》中“帝曰有病口甘者……此五气之溢也,此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也……治之以兰,除陈气也。”张教授认为:五乃土之数,五气之溢乃土家之实也,土实令人中满而成痰证。痰证的病因是“数食甘美而多肥”病机乃“五气之溢”“肥美之所发”即膏粱厚味,酿生痰浊。治法当用兰草汤,兰者,青也,五行属木,可疏脾土之壅实,故用兰草汤以木制土,祛其痰实。

同法仲景

张从正继承发展了《伤寒杂病论》汗吐下三法,深得仲景之意而不拘泥。如“余常用吐方,皆是仲景方。”言仲景之大法春宜吐,春夏宜汗,秋宜泻,明其深意而不拘泥四时,辨证论治,急则从权,当吐则吐,当下则下。对于三法所用的方剂大多为经方,如瓜蒂散、麻黄汤、桂枝汤、抵当汤、十枣汤、大小陷胸汤以及承气汤类方。

张德英对《伤寒杂病论》有深入地研究,认为《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治第十二》中所论的“痰饮”更偏于饮证并指出痰证与饮证的区别:“痰与饮同出于脾胃,俱为水谷之乖变,然饮之质清稀,主由水化;痰之质较稠厚,主由谷变”。临床常用承气汤,瓜蒌薤白半夏汤,枳实薤白桂枝汤,旋覆代赭汤,小陷胸汤等经方化裁治疗痰证,取得满意效果。

以脉辨证

张子和重视脉诊,在使用攻邪诸法时,主张以脉别之,据其脉象以查其邪气之盛衰而治之。如息城酒监病腰痛,岁余不愈,前医予诸多补药皆不效。子和诊其脉沉实有力,认为内有邪气阻滞,以通经散祛其内阻之实邪,后以药膳调补数日而愈。

张德英临床从痰证立论,识脉之常变,以脉定证,认为痰脉本滑,甚则脉浑,浑脉当如《素问·脉要精微论》中所论述的“夫脉者,血之府也……浑浑革至如涌泉,病进而色弊。”浑脉之机理如同暴雨冲刷后的河流,泥沙俱下,混浊不清。张德英认为痰本为浊物,壅阻于脉中,气血为之不清,脉为之浑矣。张德英的发展之处在于临床亦参考舌象,以舌苔之厚腻秽浊程度判断体内痰浊之轻重,凭脉象之变化判断痰证之转归,舌脉结合从而辨证论治遣方用药。

攻邪治法

高者越之

张子和认为应根据病邪的部位而因势利导,凡邪气在上者皆可吐之,高者越之,以吐令其正气得以条达。常用葱白豆豉汤,栀子厚朴汤,瓜蒂散,稀涎散,郁金散,吐风散,追风散,皂角散,三圣散等诸多涌吐方。

张德英认为痰浊乃中焦土实所生,倘痰随肝木而升,至于上焦阻碍不行,痰浊不得出,郁积于上,因而作苦。治之应借助其上行之势,因而越之,祛其壅遏,使痰邪从口鼻而出。常用自拟之引越汤,以海浮石远志浮萍茵陈,北柴胡等药祛痰从上而出。

对于吐法,张德英的发展之处在于张德英用药多平和,较少使用催吐、涌吐之药而是通过调理脏腑气机,借助肺气的宣发,肝气的条达,使痰浊从上而出,患者痛苦更少,更易接受。

轻者扬之

张子和认为轻者扬之当以汗法,邪气侵犯人体皮肤之间而未深,当速去之,以药发之,用炙,蒸,熏,洗,熨,烙,针刺,砭射,导引,按摩等法开玄府而逐邪气,以桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、五积散、解肌汤、大小柴胡汤、通圣散等方调和阴阳,恢复正气而解表,正气复则在表之邪得以扬之。

张德英认为痰浊入肺,可借肺而达于皮,也可随人体外达之机而有出表之势,可因势利导而驱邪,自拟透表汤以蝉蜕,浮萍,白鲜皮,瓜蒌皮等药轻而扬之,引痰邪外透。张德英的发展之处在于子和此法多用发汗祛邪,张德英多用药性味轻轻上浮之药驱邪外出,服药后不必强求汗出,但求邪气透达外出。张德英所用虽看似非发汗法,但有不少患者诉其服药后多有汗出,盖痰浊得以外透,正气来复,阴阳得以相交,阳加于阴因而作汗。

中满者泻之

中满者泻之即下法也,此法是两位医家的常用治法。张子和认为邪在中脘当下而去之,中满壅而不行,应推陈致新,扫除仓廪荡其旧而新之。常以承气汤,导水丸,通经散等方催生、下乳、磨积、逐水、破经、泄气、引邪下行。据笔者统计,《三法六门》中所载汗吐下三法所用48首方其中下法共载33方,子和喜用下法可见一斑。

张德英认为痰浊为阴邪,其性趋下,通腑降浊乃基本大法。金性主降,六腑以通降为顺,故张德英临床治疗痰证多以黄芩竹茹陈皮等通降胆胃,以瓜蒌,半夏,贝母,枳实,厚朴,槟榔等肃降肺与大肠。以承气汤化裁调气导滞,引诸药下行,荡涤肠胃。

张子和所用泻下之法多以甘遂大戟芫花大黄芒硝牵牛子等诸多泻下攻积,峻下逐水之药,药猛而力强。张德英所用之下法多用火麻仁郁李仁等缓下,润下之品,缓下不效者再以大黄、番泻叶等通降之品推陈致新。张德英所用之下法非为下而下,多从土实生痰出发以五行之理辨证施治,或泻土降浊,或繁木制土,或生金消土顺从痰浊趋下之性而下之,痰浊下则中满得以泻之。

血实者决之

张子和提出气血贵流而不贵滞,强调气血流通的重要性,以通经散,桃仁承气汤,抵当汤,当归丸等方疏通气血。张德英认为人体过食肥甘厚味,多余之水谷精微聚积成痰浊流淫为害,痰浊黏滞流于脉中与血相结,因而郁闭阻塞脉道。治之当祛痰清血,辅以通决流利之品,如自拟之通决汤以地龙土鳖虫三棱莪术威灵仙王不留行、槟榔、鸡血藤等药通决痹阻郁塞,使气血得以流通。张德英的发展之处在于不仅仅是活血破瘀除积,而且从痰证出发,以痰瘀互阻论治此类气血不流,痹阻不通之症,化痰活血祛瘀并重使痰得除,血得清,气血通畅,血实得以通决之。

病案举隅

张子和医案

一税官,病风寒湿痹,腰脚沉重,浮肿,夜则痛甚,两足恶寒,身痛而无定处,饮食转减,迁延六年不愈。两手脉沉滑有力,先以导水丸、通经散各一服,泻下三十余行,痛随泻减,后以赤茯苓汤、川芎汤、防风汤同服并以玲珑灶法熏蒸取微汗,数日而愈。

按:张子和诊其脉两手皆沉滑有力,认为税官内有实邪阻滞,外受风寒湿三邪侵袭而致气血不得周流,痹阻作痛。故治之当先以导水丸、通经散泻下攻积,祛除内有之实邪,后去以治痹之赤茯苓汤、川芎汤、防风汤三方同服并辅以发汗之法以散其风寒湿之邪气。攻邪为先,汗法下法同用而收效。

张德英医案(摘自《痰证论》)

卢某,女,56岁,2001年12月15日初诊。

主诉:心胸憋闷,头蒙,左小腹部胀痛而灼热,肛门胀而有堵塞感,便秘,4~5日一行。苔腻,脉弦滑。

西医诊断:冠心病,附件炎,动脉硬化,血黏度高。

中医诊断:痰瘀互结。

治法:化痰祛瘀,理气通经。

处方:瓜蒌15克,桔梗10克,竹茹13克,沙参10克,苏子10克,当归12克,郁金15克,鸡血藤30克,枳实15克,厚朴10克,乌药8克,地龙6克,土元5克。7剂,水煎服,早晚各一服。

服药一周后,患者诉本已断经多年,药后见“月经”两天,色黑有块,症随之减。张德英随证略作加减,患者继服两周而愈。

按:患者苔腻乃中焦脾土痰浊壅盛也,痰脉本滑,何以见弦象?以滑脉主痰浊土实也,土实则引木疏泄之,故见弦象。张德英认为此患者原有痰浊,稽留不去,血行由之阻滞不利而渐成痰瘀互结之势。患者心胸憋闷乃痰浊与血相结,心脉痹阻不通,阳气不得布散也。头蒙乃是由于痰瘀互结郁而化热,浊气上扰清窍,头为之昏蒙不清。患者本已断经多年,服药后出现的“月经”并非真正的月经,实乃体内蓄积的痰瘀互结之浊邪,此浊邪为阴邪,其性趋下,阻滞下焦为患。郁滞化热,不通则痛,故而患者觉小腹胀痛而灼热,肛门胀而有堵塞之感,皆痰浊下溜阻滞之过也。治之当化痰祛瘀兼以理气通经。故以瓜蒌,桔梗,竹茹,沙参,苏子化痰;当归,郁金,鸡血藤活血调血;枳实,厚朴,乌药调理气机,疏通导滞;地龙,土元通决诸经,以决血实。浊邪下而脉道通利,血随之而清,脉道随之而通利,气血通畅,故诸症随浊下而减。

张子和张德英两位医家皆是把握了各自时代的特点,从《内经》出发,师法仲景,重视脉诊,根据邪气部位的不同而采用汗吐下三法因势利导,攻其邪气,先治其实,邪实祛则正气自复,其攻邪思想体现了跨越时空的相承与发展。

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