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肺炎伴糖尿病 扶正祛邪病势转

患者年近五旬,消渴病多年,病程仅8天,入院后病情继续进展,如不及时扭转局面,恐将变为危重型病例。因其正气已虚,治疗上,不能单着眼于祛邪,恐邪去正亦脱,导致无法换回的结果。

基本资料

戴某,男,47岁。既往有糖尿病病史。

发病过程

因“咳嗽气促8天”,于2020年2月14日入院。患者入院前8天开始出现咳嗽气促,咳少量白痰,间断低热,6天前至外院就诊,查胸部CT提示双肺多发磨玻璃阴影,新型冠状病毒核酸检测阳性,予抗病毒及对症治疗,症状未见缓解,仍咳嗽,活动后气促,间断低热,伴有胸闷,遂收入湖北省中西医结合医院治疗。

入院后查血常规:白细胞计数5.53×109/L,中性粒细胞百分比73.1%,淋巴细胞百分比21.5%。C-反应蛋白159.95mg/L。经治疗症状缓解不明显,血糖高、波动于13.7~22.6mmol/L。

首诊证候

2月17日(患者入院后第4天)首诊:患者少许咳嗽,气促气短,胸闷,疲倦乏力,纳差,二便调。舌淡红,苔腻微黄,脉细滑。无发热,无肌肉酸痛,无口渴。维持鼻导管高流量吸氧,动脉血氧饱和度仅92%。新型冠状病毒核酸检测仍为阳性。

辨证论治

病机诊断:肺脾气虚,阴虚内燥,少阳被遏,外有寒湿疫毒郁闭。

治则治法:补肺脾肾,滋阴润燥,和解少阳,宣肺散寒,除湿解毒。

基础方:参蛤散、四君子汤、四逆汤柴胡汤、麻杏薏甘汤加减。

生晒参6g,蛤蚧1只(先煎),茯苓15g,白术15g,干姜8g,熟附子6g(先煎),生甘草6g,柴胡6g,黄芩10g,炙麻黄6g,杏仁10g,炒薏仁10g,石斛20g,桑白皮10g,玄参10g,丹皮10g,阿胶粉6g(烊化),蜂房10g(先煎),败酱草30g,白蔻仁3g(后下),芦根30g,知母10g,沙参10g,枳实10g,厚朴6g。

随诊过程

2月20日二诊:患者服药3剂,咳嗽气促症状缓解,胸闷减轻,乏力纳差改善,苔腻减轻,血糖下降、波动于7.4~17.2mmol/L。守方续服。

2月24日三诊:患者咳嗽气促进一步缓解,胸闷明显减轻,少许乏力,胃纳可,血糖波动于7.1~13.8mmol/L。复查胸部CT提示原病灶有所吸收,双下肺新增病灶。考虑治疗有效,守方续服。

2月27日四诊:患者咳嗽气促明显缓解,无胸闷,少许乏力,胃纳可,腻苔进一步减轻,脉滑。血糖波动于7.8~16.7mmol/L。继续守方。

3月3日五诊:患者少许咳嗽,痰少,活动后少许气促,无胸闷,少许乏力,胃纳可,舌淡红,苔白根部腻,脉滑。血糖波动于6.7~15.5mmol/L。查新型冠状病毒核酸检测阴性,胸部CT提示双肺病灶均较前吸收。处理:原方减去沙参、知母,茯苓加至30g,加葶苈子10g、桂枝10g、白芍15g、丹参15g。

3月7日六诊:患者偶有咳嗽,痰少,无气促胸闷,无乏力,胃纳可,舌淡红,苔白腻,脉滑。处理:患者症状缓解,病情稳定,予六君子汤桔梗、杏仁、薏苡仁、扁豆、丹参、赤芍5剂,出院善后。

按语

证候特点:本案例患者入院后以咳嗽、气促气短、胸闷为主要表现,苔腻微黄、脉滑为邪实表现,疲倦乏力、纳差、舌淡红、脉细为正虚表现,与多数重型患者一样表现为正虚邪实、错综复杂的特点。

病机分析:在疫情暴发前的8~10月,武汉天气持续高温燥热;11月下旬至12月则进入长时间的湿冷天气,11月25日最高温度从前一天的18℃骤降至5℃。因此,从病机来看,邪气并非杂合而至,而是先后有序。燥热在前,寒湿在后。《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也。故藏于精者,春不病温。”8~10月,高温燥热暗耗人体阴精,出现冬不藏精,则易发温病。因此,在疫情暴发之前,武汉地区多数患者已有阴虚内燥之机。本患者虽有腻苔,但干咳无痰、脉细均符合燥热耗伤阴精的表现。既往有糖尿病病史,更有阴虚之基础。

11月下旬至12月,武汉进入长时间的湿冷天气,造成的结果就是肺气被寒邪所闭,脾肾阳气被寒邪所伤,湿邪困阻中焦。随后冬春之交,疫毒传播,疫情出现,至1月下旬出现暴发。此即《素问·生气通天论》所言:“冬伤于寒,春必温病。”

可见此次疫情的发生,先是温燥伤及肺肝肾之阴,肝阴一受损伤,厥阴枢机则受病,已埋下少阳被郁之机。继而寒湿侵袭,郁遏阳气,木气受双重影响,更克脾土,借少阳之气上刑肺金,至此多个脏器皆已受累。而后才感受疫毒,导致瘟疫暴发。

综上,笔者总结病机为正气亏虚于内,阴虚内燥,少阳被遏,外有寒湿疫毒郁闭,兼有瘀血阻络。

治疗思路:《黄帝内经》云:“正气存内,邪不可干。”治疗上,必须寒温并用,正邪兼顾,五脏并调,方可阻止病情进展。因此,确立的治法是补肺脾肾,滋阴润燥,和解少阳,宣肺散寒,除湿解毒,方予参蛤散、四君子汤、四逆汤、小柴胡汤、麻杏薏甘汤加减,寒温并用,正邪兼顾,五脏并调。本患者舌苔虽腻,但少津、有裂纹,提示其内阴精不足,考虑与糖尿病基础相关,故加桑白皮、芦根、知母、沙参,以加强滋阴润燥。经治疗后症状有所缓解。中期减去沙参、知母防止滋阴过度,茯苓加至30g,加葶苈子加强祛湿,加桂枝、白芍、丹参解血分郁结。后期患者仍有白腻苔,舌质略暗,以益气健脾祛湿兼以活血为法善后。

临证启发:患者年近五旬,消渴病多年,病程仅8天,入院后病情继续进展,如不及时扭转局面,恐将变为危重型病例。因其正气已虚,治疗上,不能单着眼于祛邪,恐邪去正亦脱,导致无法换回的结果。因此,在治疗该患者时,仍遵循扶正以祛邪的原则,攻补兼施,阻断其向危重型病例发展。

专家免费咨询热线:010-87264942(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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