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《金匮要略》“弦则为减”新解

“弦则为减”分别见于《金匮要略》“血痹虚劳病”“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”“妇人杂病”三篇。

“弦则为减”分别见于《金匮要略》“血痹虚劳病”“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”“妇人杂病”三篇。如“妇人杂病”篇第11条曰:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相搏,此名曰革,妇人则半产漏下,旋覆花汤主之。”

“减”字的解释目前有两种。其一是“减少”之义。清代医家尤怡曰:“脉弦者,阳不足也,故为减为寒。”清代医家陈念祖曰:“弦则为阳微而递减……减则阳不自振为诸寒。”《金匮要略》五版教材解释为“革脉包括弦、大两象,但弦脉是按之不移,而革脉的弦,重按则减,所以说弦则为减。”其二是清代医家李今庸《读古医书随笔》中介绍“减”字当为“紧”之借字,“紧”“减”一声之转,故此处紧字借作减。所谓脉弦为减者,就是弦则为紧之义。陈桂敏、李晓玲1993年在《张家口医学院学报》发文“《金匮》析疑一则”,亦持此观点。

以上两种解释都有一定道理,但从方证结合理论似乎就讲不通了。五版教材认为“因弦大芤减为虚寒之脉,而旋覆花汤是疏肝散结,理血通络之剂,病与方药似不相符,故《金鉴》认为本条‘必有错简’。”“减”作“紧”解,脱离不了寒字,但无论寒实证或虚寒证,均非旋覆花汤所宜。

《说文解字》曰:“减,渻也。”“渻,少减也。一曰水门。又,水出丘前谓之渻丘。从水省声。”“痰饮咳嗽病”12条:“脉双弦者寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。”经方大家胡希恕认为,弦脉主寒、主饮、主痛,主少阳脉。河南中医药大学梁华龙认为,少阳经证候以气机郁滞和水液停滞为主要特征。所以说弦脉主寒、痛、郁、饮四种病机变化。笔者认为,此处应当主水饮,水性属寒,火性属热。本条病机是虚实夹杂,虚为气血不足,实则血瘀水停。“妇人杂病”9条:“曾经半产,瘀血在少腹不去……温经汤主之。”说明半产是瘀血产生的原因。“水气病”19条:“妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”本条提示瘀血又是水饮产生的原因。旋覆花汤由旋覆花、新绛、葱茎组成,方中旋覆花消痰行水,新绛活血化瘀,葱茎温通阳气而行瘀散水,共助活血利水之效。以方测证,“减”当为水饮解为妥。

“寒虚相搏,此名曰革。”“革”读音为急,意思是危机、急重。虚实夹杂,病情较急或较重。遵“急则治其标,缓则治其本”之原则,先宜活血利水以治其标,旋覆花汤当仁不让为首选之方。

与“妇人杂病”11条不同的是,“血痹虚劳病”12条:“脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,虚寒相搏,此名为革。妇人则半产漏下,男子则亡血夫精。”多了男子则亡血失精的病症;“惊悸吐衄下血胸满瘀血病”8条:“寸口脉弦而大,弦则为减,大则为芤,减则为寒,芤则为虚,寒虚相去,此名曰革,妇人则半产漏下,男子则亡血。亡血不可发其表,汗出则寒粟而振。”多男子亡血的病症,两条均未给出具体方药。笔者认为,男子则亡血失精是虚损明显,虚实夹杂。其中,谁为急,谁为主,需要深思。依据临床表现,治疗或以扶正为先,或以祛邪为主,当需仔细辨析,所以,仲景未给出具体方药,用心良苦可见一斑。

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