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痿症的病因病机

痿症的病因分内因与外因两个方面。内因当责之于人体正气亏虚,脏腑、经络功能不足及精血亏损,这是诸痿由生之本。痿症的病因不外“虚”与“邪”,而以虚为主。

痿症的病因分内因与外因两个方面。内因当责之于人体正气亏虚,脏腑、经络功能不足及精血亏损,这是诸痿由生之本。如《圣济总录》云:“盖由真气虚弱,为风湿侵袭,久不差,入于经络,搏于阳经,致机关纵缓,不能维持,故全身体手足不遂也。”陈无择云:“痿因内脏不足所致,诚得之矣。”有此病理基础,而复随情妄用形体,房劳过度,或喜怒不节,七情内伤,或饮食失宜,内伤脾胃,或起居失调,外感六淫邪气等均能致痿。概括起来,痿症的病因不外“虚”与“邪”,而以虚为主。痿症的病机归纳起来主要有以下几点。

(1)肺热叶焦,津伤气耗,宣降布散无力,治节失司

肺为娇脏,不耐寒热,且位居上焦,易受外邪所伤。由于正气不足,风湿、瘟疫燥热之邪自口鼻而入,直犯肺脏,或风寒之邪由皮毛而人,循经传脏,郁结化热,或病后余邪未尽,低热不解,肺受热灼,伤津耗气。此外,五脏失和,五志过极亦可导致内火燔炽而伤肺,其中尤以心火偏亢、脾胃炽热、肝胆火炽及肾中相火燔炎等致肺热津伤为多见。其他如久咳津亏,虚火内生,或大病攻伐太过,或服过量刚燥之剂,嗜食炙煿之品,助阳劫阴,或吐泻伤津,以致胃液干枯,土不生金,以及房劳过度,肾水枯竭,金水不得相生,均可导致肺阴亏损,虚火内炽,久则肺叶枯焦,上不能宣化津液,输精于皮毛,下不能肃降,滋养肾水以生精养骨,更不能佐心治节以行周身血气,久致四肢百骸失养而成痿。沈金鳌《杂病源流犀烛》云:“五脏因肺热自病,气不行,发为痿躄也。”

(2)脾胃虚弱(包括脾虚失运、气血亏少和脾阴不足、虚火内生两个方面)

脾胃虚弱,或饮食不节,饥饱失宜,损伤脾胃;或忧思伤脾,或情志不舒,郁怒伤肝,木不疏土,或病后体虚,纳差食少,均可直接影响脾胃对饮食的运化和吸收,以致本脏失养;脾气日损,接济无源,血气日衰,久则五脏六腑、四肢百窍皆不得后天水谷精气之充养而渐成痿症。此外,若过食辛辣、燥热之品,或过服辛燥之剂,或燥邪入里,或木郁化火,克土劫阴,均可导致脾阴不足,脾阴不足进而导致胃阴劫耗,胃火内生,胃火内生则只消谷而不能长养气血以濡养宗筋,宗筋不得濡养则纵而不收,四肢不用而为痿也。《医宗必读》:“……脾与胃以膜相连,而开窍于口,故脾热则胃于而渴。脾主肌肉,热蓄于内,则精气耗伤,故肌肉不仁,发为肉痿。” 《素问·太阴阳明论》云:“今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无气以生,故不用焉。”

(3)肝肾亏虚

肾者,藏真精,主骨髓,作强之官,伎巧出焉,肝藏血而荣筋,精血同源,血从精化,故两脏有“乙癸同源”之生理关系。若先天禀赋不足,或病久体虚,正气亏损;或房劳过度,耗伤阴精;或热人少阴,真阴被劫;或情志怫郁.木气刚燥,伤及阴血等,均可伤及肝肾,肾精肝血双亏,又精血亏损则相火内生,相火内生则筋膜与经络关节不得濡润,而成痿症。故《素问·痿论》有云:“肝气热,则胆泄口苦,筋膜干,筋膜干则筋急而挛,发为筋痿;……肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。”这里的肝气热、肾气热即是指肝肾精血亏耗的直接病理反应。又《临证指南医案·痿·邹滋九按》云:“盖肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨痉挛。肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能营养筋骨。”也是对这一成痿症理机制的概括。

(4)湿热浸淫

久居湿地,或冒雨露,或受外来之湿邪,著而不去,积久化热;或饮食不节,过食肥甘辛辣醇厚之品,损伤脾胃,湿从内生,或贪凉饮冷,湿停中焦,蕴结不化,久而积热,以致湿热浸淫筋脉,影响气血运行,使筋脉肌肉弛纵不收,因而成痿。《素问》云:“有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。”“因于湿,首如裹,湿热不攘,大筋緛短,小筋弛长,緛短为拘,弛长为痿。”即概括地论述了湿热浸淫成痿的病理机制。

(5)气血两亏

久病不愈,主气渐衰,气血俱损;或先有失血,气随血耗;或先因气虚,不能生血,或脾胃素虚,中气受损而不能运化水谷精微,气血化源衰竭,最终导致气血两虚,气虚则不能温分肉、充肌肤、肥腠理、司开合;血虚则血海无所受,上下内外之络脉空虚,经脉机关不得濡养,渐致肌体瘦削枯槁,痿症乃成。《证治准绳》有云:“痿者,气之软弱也,肢体沉重而瘦弱难行也”。《素问》云:“血虚则目不能视,足不能步,掌不能握,指不能摄。”

(6)脾肾阳虚

脾与肾有相互资生与协同作用的关系。脾需借助肾阳的温煦才能得以正常运化;肾中所藏元阳、元阴亦有赖脾脏运化后天水谷之精气以不断补给充盈。’故二者不但在生理上有着密切的关系,在病理上,其中任何一脏发生病理改变都势必影响到另一脏正常生理功能的充分发挥。如肾阳不足,不能温煦脾阳,就会导致火不生土,火衰土虚的病理结果;脾阳久困,进而就会损及肾阳,造成子虚必盗母气的病理改变。最终将导致脾肾阳虚的共同病理结局。阳虚则皮毛、肌肤、分肉腠理不得温煦,精血化源无续,久之即成痿症。李杲《脾胃论》论日:“大抵脾胃虚弱,阳气不能生长,是春夏之令不行,五脏之气不生。脾病则下流乘肾……则骨乏无力,是为骨痿。令人骨髓空虚,足不能履地,是阴气重叠。此阴盛阳虚之证。”窦材在《扁鹊心书》中亦论及:“凡腰以下以肾气主之,肾虚则下部无力,节骨不用,可服金液丹,再灸关元穴,则肾气复长,自然能行动矣。若肾气虚脱,虽灸无益。”这里的肾虚主要指肾阳虚和肾精亏损,所以他运用硫黄一味以壮肾阳,再灸关元穴以求肾气复长,与病机丝丝相扣,临证中也常见到一些痿症患者呈现畏寒、水肿之类的阳虚症状。

(7)湿痰留滞

素体痰盛,或过食肥甘,酿湿生痰;或六淫化热,津液受其煎熬而成痰;或六淫化寒,津液凝滞而为痰。正如《医碥》所说:“痰本吾身之津液,……苟失其清肃而过热,则津液因寒积滞,渐致凝结,斯痰矣。”由七情生痰者,皆因七情郁结,气机郁滞,津液不行,凝而为痰。故朱丹溪云:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。一失其宜,则气道闭塞,停饮聚于膈上,结而成痰。”此外,嗜欲无度,劳倦至极,少于运动,均可使津液运行不畅,聚而生痰。此即《三因方》所云:“饮食过伤,嗜欲无度,叫呼疲极,运动失宜,津液不行,聚为痰饮,属不内外因。”以上诸因变生痰湿客于经脉,留而不去,阻滞气血运行,久则肢体、脉络经筋失养而致四肢痿弱不用。

(8)瘀血阻络

跌扑损伤,伤折经脉,多有瘀血存内,《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》有论日:“忽然闪挫,必气为之震,因所壅而凝聚一处。气运乎血,血本随气以周流,气凝则血亦凝矣。”同理,若情志内伤,先令气病,气滞或气损亦可致瘀;临床上,亦可见到不少病人因久病气虚,或心气不足,无力推动血液正常运行;或因脾气亏损,不能统血而失溢于脉外,从而导致气虚血瘀的病理结果。以上主要从气血相互依存,气为血帅的角度来认识气滞和气虚成瘀的机制,但是,瘀血形成的机制十分复杂,其生成途径亦有多种多样。如妇人产后,每有瘀血存内,若恶露排出不畅,则必有留瘀;或出血证,医者不究根源而专事止涩,过用寒凉之剂,使离经之血凝结而不能排出体外,脉内之血郁滞不畅,因而形成瘀血;或出血后未掌握时机予以及时活血散瘀治疗以促使离经之血消散,亦可留瘀血变生化疾;或外感寒热之邪,客于血脉而致瘀,如《圣济总录·冻烂肿疮》说:“经络气血,得热则淖泽,得寒则凝涩”;或因温热病、杂病及其他原因使津液亏耗,不能载血运行,而致血行不畅甚而壅塞而成瘀血;或因诸病生痰,著于经脉血行之道,终致痰瘀互结等。以上诸多因素皆可导致体内变生瘀血这一病理产物。由于血液担负着灌溉营养全身,维持机体各脏腑组织正常功能,并供给生长、发育所需养料的重要作用,故瘀血不行即可导致各脏腑、经筋肌肉、机关百窍失去濡养滋荣,痿症乃成。

(9)恐伤心肾

肾在志为恐,恐动于心则应于肾。肾为作强之官,藏精之所。心主血脉,神明之官。若其人平素即心肾不足,再加恐之过激,初起气机收引于下焦,胸中空虚,心无所主,畏惧不安,惕惕然如人之将捕,血脉失畅,肢体不得气血之濡养而无力瘫软,继而气下泄而肾气亦伤,精关不固而滑精阳痿,肾不作强而动作不能,若伤之过重过久,亦可导致肾之阴阳俱虚及肾精亏虚。肾脏阴阳久虚不复则脑转耳鸣、骨痿不用。

(10)肝郁不调

肝主条达,疏泄气机,在五体主筋,藏血之所,肝脉过宗筋,绕阴器。若情志不畅,忧思气结,则肝气怫郁,气机失于条达,气血失调,则筋脉失养,宗筋弛纵,筋脉失养,则肢体弱而不用;宗筋弛纵,则阴茎不举。《素问·痿论》日:“宗筋弛纵,发为筋痿”。

(11)督脉亏虚

督脉下络于肾,上通于脑,总督诸阳。若其人先天不足,或后天戕伤,或跌坠闪挫,均可导致督脉亏损,进而可引起下列三方面的病理变化:①督脉自身及诸阳经失养。督脉行于脊中,诸阳经行于周身肢体以运行气血、动作肢体,今督脉及诸阳经自身失养则可见腰脊酸软,肢体弱而不用。②督脉亏虚,必致肾精亏损,肾阳虚衰。肾精亏虚则无以生髓而骨不能负重、直立,肾阳虚衰则血气不得温运,四肢百骸不得温养而成痿。③脑髓空虚。督脉是联系肾与脑的通道,肾、督脉、脑三者在某种意义上构成了三位一体的密切联系。张锡纯认为:“肾为髓海,乃聚髓处,非生髓之处,究其本源,实乃肾中真阴真阳之气酝酿化合而成……缘督脉上升灌注于脑”。张介宾云:“精藏于肾,肾通于脑……故精成而后脑髓生”。这里肾通于脑就是通过督脉的联系而实现的。可见督脉亏虚则脑髓不充,脑是精髓和神明高度汇聚之处,脑髓不充则精神将夺,精神夺则生命功能低下而不能化生精气营血,进而导致形体受损,渐而痿弱不用。故《素问·上古天真论》提出“形与神俱”的观点,即是这一生理病理机制简要而形象的概括。根据上述的病理机制,临床上,在治疗某些具有肾一督脉一脑之体虚损证象的痿症时,适当运用补脑温肾、填精益髓之剂,配合益气、活血、通络之品,常常获得令人较为满意的疗效。这从疗效反馈的角度上验证了督脉空虚致痿这一病理机制的存在。

(12)带脉失养

带脉起于季胁之下,围绕腰腹一周,功能约束任、督、冲三脉。在生理上,它与任、督、冲三脉联系密切,在病理上亦与三脉相互影响。若气血化源不足,或失血过多,血海不充,则冲脉空虚而带脉不引,带脉不引则下肢不能自收持而弛缓不用;或督脉虚亏,督阳衰损,带脉失于温养而失去约束作用,亦可导致双下肢痿弱不用;此外,脾胃先天素亏,或后天受损,久不自复,亦将引致带脉失用,如《素问·痿论》云:“阳明者,五脏六腑之海,主闰(闰,与“润”通)宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌黔谷,与阳明合于宗筋,阴阳摁摁同“总”宗筋之会,会于气街,而阳明为之长,皆属于带脉而络于督脉,故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。”

(13)跷维不和

阳维为阳脉之维系,阴维为阴脉之维系。《难经·二十九难》云:“阴阳不能自相维,则怅然失态,溶溶不能自收持。”指出阴阳二维不用的主要病机变化是阴阳不和,失其维系,以致神不制形而失态。阳跷为足太阳经之别,阴跷为足少阴经之别,两跷脉络分别主持着人体的阴气和阳气。由于人体的营卫之气,只有通过阴跷阳跷的调节,才能得以相互协调职司其濡养温煦筋肉的功能,故二跷失和,则可引起肢体筋肉屈伸和眼睑开合失常的病候,而见肢体拘挛筋急、弛缓不用、口眼歪斜、舌窍不利、眼睑下垂等症状。此即《难经·二十九难》所云:“阴跷为病,阳缓而阴急;阳跷为病,阴缓而阳急”;以及《灵枢·脉度篇》所谓:“气并相还则为濡目,气不荣则目不合”的病机。

(14)冲任虚损

冲任虚损主要是指冲任脉中气血不足的病机,可由先天禀赋薄弱,或多产、崩漏、产后失血过多、房劳过度,损伤肝肾及脾胃受损等引起。此即叶天士《临证指南医案》所云:“肝肾损伤,八脉无气”,“肝血肾精受戕,致奇经八脉中乏运用之力”之意旨。冲任虚损,则血海不盈,精血衰少,而致百脉失养,宗筋弛缓,在女子常表现为肢体痿软及胎产、经水方面的异常改变;在男子则表现为痿躄和阳痿。

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