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王孟英

王孟英,名士雄,又字篯龙,是清代温病名家,与叶桂、薛雪、吴瑭并称“温病四大家”。一生著述颇丰,代表作《温热经纬》与《霍乱论》集中反映了其在温病学方面的成就。

王孟英

王孟英,名士雄,又字篯龙,号潜斋,晚号梦隐,别号野云、半痴山人、随息居士、随息子、睡乡散人、华胥小隐,生于清嘉庆十三年(1808),卒于清同治七年(1868),历经嘉庆、道光、咸丰、同治四朝。据《海宁县志》记载,王孟英祖上世居海宁之盐官(今盐官镇)。盐官东临海盐,西连沃壤余杭,北接桐乡,南临杭州湾,位于钱塘江出海口。十四世祖移居“海盐之水北”(海盐县石泉公社).十九世祖复归旧地海宁县(今海宁市)。由于海水涨潮倒灌钱塘江,即所谓“乾隆时遭海溢之患”,王孟英曾祖王学权(字秉衡)携家人侨居杭州。

王孟英是清代温病名家,与叶桂、薛雪、吴瑭并称“温病四大家”。一生著述颇丰,代表作《温热经纬》与《霍乱论》集中反映了其在温病学方面的成就。王孟英充分继承了叶天士、薛雪、章虚谷等温病学家的成就,可谓集前代医家之大成,并在病因病机、辨证、诊断、治疗各个方面多有发挥,丰富和完善了温病学内容。另外,其传世的方书、医案、评按著作,均反映出其对中医理论的深入领悟、独到的学术见解和丰富的临证经验。

一、治学思想

孟英对前贤的学术观点,向不盲从,能抉摘搜剔,去非存是。其认为吴鞠通《温病条辨》中所列之霍乱皆是寒证论有失偏颇,并撰写《霍乱论》以纠正之。其还在斋头挂“读书明理,好学虚心”一联以自勉。其苦志力学的精神,令人钦佩。如对天行疙瘩、大头证的治疗,金元四大家之一的李东垣早有定方,名日清震汤,药仅三味:升麻苍术荷叶。孟英细究药理,感到“升麻、荷叶助其上盛之阳邪,苍术燥其垂竭之阴液”,用于此证,犹如抱薪救火,百无一生。主张以退热消风解毒为主,临床疗效果能“十全八九”。又如对吴氏《温病条辨》“太阴风湿、温热、温疫、冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之”条,提出异议。认为尤在泾所言“温病伏寒变热,少阴之精已被劫夺,虽有新旧合邪,不得更用桂枝汤助热而绝其本”的论点是符合临床实际的。他鉴于“吴氏此书,不过将《临证指南医案》温热、暑湿各案,穿插而成:惜未将《内经》、《难经》、《伤寒论》诸书溯本穷源,即使是叶氏《温热论》、《幼科要略》亦不汇参:至采附各方,不但剪裁未善,去取亦有非当”。遂于咸丰二年( 1852年)编纂成《温热经纬》一书。该书是一部颇具影响的温热病专著。书中对伏气温病和外感温病作了进一步的阐明和发挥,充实了温病的发病机制和辨证内容,对温病学说的发展作出了重要贡献。

孟英毕生好学不倦,博览群书,广寻精萃,锲而不舍。其对《内经》、《难经》及仲景之书,于精心攻读、由源及流、悉心钻研的同时,对西方传入的解剖生理知识亦十分重视.在《重庆堂随笔》中还介绍了西洋牛痘接种法。他认为“凡天下之物莫不有理,惟理有未穷,即知有未尽,若能穷理有据,则不论何人言之,皆当信之,固不得异其人而异其理也”(引泰西合信氏《全体新书》)。说明王孟英充分认识到学问之不分畛域,除了继承和发展祖国医学遗产,对西方的成功经验亦须着力引进。这种观点至今仍有现实意义。

二、临证特色

王氏博采众长,识见超群,内、外、妇、儿各科齐擅,外感、内伤诸病皆精。强调“临证必先辨其病属何因,继必察其体性何似,更当审其有何宿恙,然后权其先后之宜,才可用药自然,手到病除,无枘凿之不入矣”。恒宗喻氏“先议病,后议药”法则,主张“不惑外显之假象”,重视“必探其源”,旨在“以期愈疾”。因此其治病重在辨证,并注重斡旋枢机,疏通经络,保存阴液,消化痰热。

1.辨证为要

王氏常日:“辨证为医家第一要务”,“辨证不明,动手便错’’。故临证凡见虚实夹杂,寒热疑似,或阴盛格阳等证时,他无不“曲运神机,悉心辨证”,以洞察出病情的真实原委。综观其医案,无处不渗透着辨证论治的精神。如诊治翁嘉顺染温病案,初发热,即舌赤而竭,脉数且涩。该证初起从舌脉上即显露出热入营血、阴分不足之象。故王氏诊后评议为平素阴亏,加之忧劳哀痛过度,五志化火,温邪外迫,故病初就直入营分,并非善证,故急予清营,继投凉血,处置并未失误,但因邪热炽盛,在病邪猖獗之时,难以挫其势,病必转重。王氏料到有此变故,所以先给病者家属言明病情演变趋势,以求得配合,采然服药后病不稍减,反日渐转重,昏瞀耳聋,自利红水,目赤妄言,此为邪热蒙蔽心窍,并伤及肠络,王氏以犀角地黄汤滴营凉血,配合白虎汤清气分之热,佐以菖蒲、竹沥竹茹豁痰开窍,用至十余剂,病者舌上忽布满秽浊苔垢,口臭难闻,手冷如冰,头面自汗,此时众人均以为阳气将绝,王氏却独具慧眼,认为此乃生机。因为翁某素体阴虚而热邪深入,

以清营凉血之法服过十余剂,使营阴逐渐恢复,逐邪外出,故现浊苔,但元气素弱,不能战汗而解,故手冷如冰,其汗仅见于头部,不属阴虚欲脱。继予甘寒频灌,又三日后始汗止热退,苔化肢温,复以滋阴善后而康。(《医案续编》卷一)

2.缓急有序

王氏凭借其丰富的临床经验,临证对于先后缓急的掌握十分娴熟。如治庄半霞之三仲郎患感,日作寒热七八次,神气昏迷,微斑隐隐,医者无策,始延孟英视之,患者平素喜饮酒,以致积热深蕴,发病后又误投羌活防风生姜、桂枝等辛温之品,是以热势猖獗。王氏先予白虎汤三剂,斑化而寒热渐已,继用大苦寒之药泄其热结,旬日后再予甘润滋濡之法而愈。(《医案初编》卷二)此案邪陷营分,故微斑隐隐,壬氏先用辛凉重剂,清气透斑,使入营之邪转从气分而透解,然后再用苦寒药下其热结,最后以甘润滋濡之剂而复其阴。设如先用苦寒药,因其苦寒性多下行,使气分之邪不能外透,且苦能化燥伤阴,于病不利。此案在辨治上先后缓急得宜,正如叶氏所谓“若不循缓急之法,虑其动手便错。”

3.中通枢机

杨素园评述王氏医案说“尊案不论用补用清,悉心运枢机,通经络为妙用”,这评价十分中肯。分析孟英医案,突出体现在重视调整枢机升降和疏瀹气机。如治陈邠眉之子,孟秋患感,医予表散,病随药剧,乃延孟英视之。目瞪神呆,气喘时作,舌绛不语,便泻稀水,肢搐而厥,人皆以为必死之证。脉弦而软数,乃阴亏肝盛之质,提表助其升逆,温补滞其枢机,痰饮胶着,风阳肆横,予炙鳖甲龙骨牡蛎旋覆花代赭石黄芩黄连川楝子、贝母、石菖蒲茯苓、胆南星、犀角、羚羊角等药,数贴而平。此例为阴虚肝旺体质而外感燥热之邪,医者误用表散温补,致变证蜂起,险象丛生,其咎在于“提表助其升逆,温补滞其枢机”,孟英改投熄风镇逆,清热蠲痰,用药重在调整枢机升降,疏瀹气机,终使逆者平而滞者通,邪有出路遂化险为夷。(《医案续编》卷三)王氏认为,疏瀹气机,尤注重于宣展肺气。盖肺主气,性清肃,治节一身。若“肺既不主清肃,一身之气皆滞也”。认为宜展肺气不单纯在于调整肺脏本身之机,关系到一身之气化。如屠小芳令正,自乳经停,泛泛欲吐,或疑为妊,曾服养阴之药,渐致时有微热,脘闷不饥,气逆嗽痰,卧难着枕,二便闭涩,耳闭汗频,孟英脉之,虚软而涩,日根蒂素亏,经停乳少,血之不足,泛泛欲呕,则肝乘于胃,率投滋腻,窒滞不行,略受风邪,无从解散,气机痹塞,九窍不和,先以葱、豉、通草射干、兜铃、杏仁、萎壳、枇杷叶、白蔻开上,两剂热退,次用小陷胸合雪羹加竹茹、旋覆花、白前紫菀,三剂便行安谷,后调理而瘳。(《医案三编》卷二)此例病情复杂,又经误治,王氏认为“气机痹塞”是关键,前后二诊均以治肺为主,致力于宣展肺气而获卓效。诚然,气机之壅滞,是多种因素所致,王氏认为,在诸多因素中,痰热尤为常见。因此,清热化痰以清气道,疏通经络是孟英治病的又一特点,壬氏辨痰,往往不见痰而责之于痰,不谙病理者常窃笑之。如许芷卿患寒,须覆重衾,内热饮不解渴,仍能安谷,便溺皆行,或以为虚忠,或以为疡患,投以温

散,即显咽痛,孟英脉之,沉弦而缓,作痰热治,两剂而证减,再剂而瘳。(《医案三编》卷二)此类案例,不胜枚举。

4.顾护阴津

王氏在温热病的治疗中,十分注重养阴,而且从疾病的发生到善后贯穿始终,形成了十分完整的体系。温病邪在卫分或气分,多伤及肺、胃阴液,到温病后期,肝肾之阴多被耗伤,故有大定风珠等方的使用。遇真阴素亏者,起手便大剂养阴。如治钱闻远仲郎忠感,汤某进桂枝、厚朴柴胡等药,而痰血频咯,神瞀耳聋,谵语便溏,不饥大渴,苔黑溲少,彻夜无眠。范应枢、顾听泉叠进轻清,黑苔渐退,舌绛无津,外证依然,束手无策。孟英诊之,脉皆细数,属于真阴素亏,营液受灼,不能以便溏不食而畏滋腻。予西洋参、生地黄、二至丸、二冬、龟板、燕窝、竹茹、贝母,金银花、藕汁、梨汁、玉竹百合等药,二剂后咯血渐止,痰出甚多,渐进稀粥,夜能稍寐。五剂后热通泻止,泻始减,脉渐和,旬日后解燥屎而愈。(《医案续编》卷五)温病首重津液,存得一分津液,就留得一分元气,便有一分生机。此案舌绛无津,脉象细数,为阴津亏损之明证。因此,王氏抓住这一关键环节,并指出不能因为便溏而畏滋腻之药,这就把握住了治疗的方向,因而在迭进养阴生津药后,获得转机以至痊愈。此类案例,比比皆是。在养阴药的使用上,王氏亦颇有见地。温病初起脾胃津亏者,王氏习用沙参芦根养肺胃之阴,阴分素亏者,其习用石斛、鳖甲等药。考石斛甘淡微寒,入肺胃肾经,生津养阴,《本经》谓其“补五脏虚赢瘦,强阴”。故王氏喜用其养阴。鳖甲咸平,入肝脾经,有滋阴潜阳的作

用。且石斛、鳖甲均属养阴而不滋腻的药物。其余如天冬麦冬、生地黄、熟地黄、龟板、牡蛎,亦为王氏常用于养阴的药物,但生地黄、熟地黄滞膈而滋腻,必须等到痰热除尽以后方可使用,否则酿痰腻膈,故王氏指出,“心下拒按,呃逆便秘,是痰尚阻气分,误服升提,每成结胸,地黄滋腻,实为禁药”。

5.遗药轻灵

王氏继承和发扬了叶天士、薛生白、吴鞠通诸医家的用药经验,临证投剂,必以轻灵取胜。综观王氏医案,其用轻灵方药而获卓效者散在可见。如王氏幼子夏初患微热音嗄,夜啼搐搦,幼科谓其生未三月,即感外邪,又兼客忤,复停乳食,证极重也。疏方庞杂。孟英不以为然,只用蚱蝉三枚,煎汤饮之,取其清热熄风,开声音而止夜啼,覆杯而效。(《医案--编》卷一)又如治赵听憔室,始忠脘痛,黄某治之,渐增头疼而晕,气逆呕吐,痰多不寐,便溏不食,经事不行,医或谓其虚,或疑其为妊,诸药遍试,病日以进。乃求孟英诊,疏极清淡之品。病家认为孟英大病小视,不服其方。越半月,又增颈软,头难举,医谓天柱己倒,势无望矣。遂复恳孟英,仍用前方。故投匕即效,旬日而安。(《医案续编》卷一)此所谓“重病”有轻取之法。此二例均用轻宣之品,药虽平淡,却切中病机,故能效如桴鼓。

6.膳食调养

善用食疗,是王氏临证用药的又一特色。其尝谓以食为药,处处皆用,人人可服,物异功优,久饪无弊。但同时也强调以食代药,要详辨食物性味,务求恰合病情。综观王氏医案有关食疗,大致有以下四个方面:①单味独用以食代药。如曾案先后啖梨150斤(75 kg)而愈。其称梨汁为“天生甘露饮”,具甘凉润肺之性,有救燥养液之效。又称甘蔗甘凉、清热、充液,榨其浆,名日“天生复脉汤”,是风温证中救液之良药。名西瓜汁为“天生白虎汤”,甘寒,清肺胃之热,用于霍乱转筋,目陷形消者特效。②择食组方,提高疗效。孟英常用二种以上食物配伍成方,运用于临床,如以生橄榄、生莱服组成称“青龙白虎汤”,治喉证;海蜇、荸荠为“雪羹汤”,清热涤痰而顾护津液。③药食配伍,相得益彰。如治朱氏妇悒郁思虑成疾,用甘麦大枣汤加藕煮汤频饮,即养心脾,又调脏躁而愈等。④食汤代水煎药送服。如雪羹汤送服当归芦荟丸治疗疥疮:藕汤煎服清热凉血之品以治尿血茎痛等。虽饮食平淡之品,用之得当,颇见奇功。也充分体现了王孟英博大精深的学理知识和灵活多变的治疗法则。这些颇具特色的临证经验和治疗方法,对我们当今临床仍有很好的借鉴和指导作用。

三、主要著作

王孟英一生著述甚丰,可惜毁于兵灾者过半。现在流传于世的,有著者心得之作,如《温热经纬》《霍乱论》《归砚录》等;有王孟英自辑验案而成者,如《乘桴医影》;有他人辑其医案或医方而成者,如《王氏医案》《王氏医案续编》《王氏医案三编》《王孟英案方》等;有王孟英自辑临证效方而成者,如《四科简效方》《潜斋简效方》等;有王盂英辑录、选评先贤医书而成者,如《圣济方选》《古今医案按选》《柳州医话良方》《女科辑要》《医砭》《言医》《校订愿体医话良方》《洄溪医案》等。又有《重庆堂随笔》,初为王孟英曾祖父王学权所撰,历四代艰辛而成。

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