兖州：城乡统筹打通就医梗阻

家住山东省济宁市兖州市漕河镇漕河村的李大爷患有慢性支气管炎并发肺气肿，一到冬天村里烧秸秆他咳嗽愈发严重。过去，他每年都要在住院化验吃药上花掉几千元，而今年，李大爷既没有去市里也没进县，就在漕河镇卫生院住了10天，一共花了600多元。

“兖州区中医医院的医生都‘下来了’，CT检查住院都在这，大夫给我熬汤药，穴位贴敷，省钱还治了病。”病床上的李大爷心里有说不出的高兴。

这是济宁兖州区城乡医联体的一个缩影，却是居民医保“红利”的最大显现，有中医药的全面参与，兖州农村百姓尝到了医改甜头。

把病区搬到乡镇 资源调配解决“看病难”

2014年，漕河镇3.2万村民们寻医问药从15公里外的区县医院转回了家门口。

“中医院跟镇卫生院建立医联体，给我们投资买设备、提升信息化水平、培养人才。”在漕河卫生院工作30多年的内科主任王保国见证了变迁历程：兖州中医院选派各科室40多名优秀医护人员和管理骨干轮换下乡，接管卫生院医疗工作，开展双向转诊，把这里打造成兖州颈肩腰腿痛专科医院。

位于兖州西部的颜店镇中心卫生院，61岁的李宝珍刚刚完成白内障手术。“在乡镇卫生院完成这类手术，在原来是很难想象的。”卫生院院长张向阳告诉记者，此前乡镇级卫生院也曾红火过，但近年来逐渐没落。现在，卫生院拍片、做心电图以及生化检查等，均由中医院阅片、出报告，结果自动进入卫生院电子病历系统。

“漕河分院药占比是21%，中医药适宜技术达到95%，中医内儿科病区正在收治的患者50人，去年开业至今已开展199例手术……”兖州区中医医院原儿科医生唐传峰现为漕河分院内儿科主任，谈到工作如数家珍，他说，从儿科转为中医全科是医院给了他个人价值提升的机会。

“患者最需要在哪服务，我们就把资源放在哪。”以市场为导向的医院管理方式出自2010年“先看病，后付费”诊疗服务模式打造者、兖州区中医医院院长孔庆民。他认为，将患者分流出去，群众就近就医更便利，医保资金更节省，医保限额下的医院运营压力更小、风险更低，实现了患者、医院、医保三方共赢。

“医”“药”双改革 突破“先住院后付费”瓶颈

“先住院，后付费”一炮而红。然而，医保局对医院报销总额度是限定的，就诊量不断增长，高于医保支付标准或限额的部分便由医院承担。

“医改不易，院长们都明白。我们不能把患者‘赶出去’，也不能玩‘周五患者出院周一又住院’的把戏。”孔庆民认为，何不把病床开在院外，让门诊延伸到基层，借医联体打破医保限额藩篱。同时，把药品这个“敏感体”交给第三方管理。

基于乡镇卫生院收费标准低、医保起付线低、报销比例高等特点。中医院与两家卫生院组建医联体，开展医疗合作，根据实际情况开放不同专科，实施收益再分配，乡镇卫生院发放原工资，绩效由中医院发放。

“现在，眼科白内障复明、阑尾炎、疝气、产科分娩等中、小型手术都在卫生院操作。例如骨折患者，先在乡下拍片子，上传到医院，再派医生下去手术治疗。如此，老百姓掏的钱更少。”孔庆民进一步解释。

调整服务模式，为医院增空间。中医院自筹2000余万，投入人才、技术还有信息化建设，换来了医联体的300余张床位，使卫生院成为中医院综合医疗区。这种紧密型医联体既是城乡医疗机构信息、资源、技术高度共享的医疗服务联合体，又是基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、利益共享的利益共同体。

医院实施“医药分开”，药品交由经营公司管理，医院则按照药品零差价销售。医院药剂科及相关人员从医院“剥离”出来，成立了临床药品服务中心，交由合作公司代管。与公司联手从源头上铲除药品回扣，把“用药激励”转换为“技术激励、质量激励、服务激励和满意度激励”。退出药品经营后，临床西药成药占比从46%降至23%。

坚持中医药本色 建三级医疗卫生服务网络

兖州区中医医院原身为西医院，在改革过程中更加重视中医药本色。从外地聘请中医老专家，传帮带强化中医药传承教育。开辟名老中医工作室，建设百草堂，让浓浓中医药萦绕患者身边。

鉴于山东省济宁市报销比例已达到80%~90%的标准。该院在基层医联体推行了住院病人拔罐、针灸、推拿、药熏、中药煎煮等中医药传统疗法全免费，吸引了更多患者，扩大了中医药服务在基层的影响力，增加了中医药工作在农民群众中的认同度，有效推动了中医药工作在基层的发展。

利用现代信息技术把医疗服务向社区和村落延伸是兖州区中医医院下一个目标。目前，该院正在为镇（街）、村（居）基层医疗机构铺设网络传输专线，计划为每个村卫生室配备一个全科医生助诊包，为村民们做基础检查建立健康档案，实现数据医院共享，为村医进行中医药适宜技术培训；通过视频会诊，医院专家和专科医生全天候协同村医为老百姓诊察疾病，实现互联网条件下的城乡医疗同质化服务。

“传统方式的对口支援资源共享度差，对基层的帮扶支持仅在‘点’上，上级医院的优势资源与基层医疗机构的融合度差。” 孔庆民表示，希望借助信息化形成县、乡、村新型三级医疗卫生服务网络。

济宁市卫生局主要负责人告诉记者，兖州区中医医院的做法开了一个好头，带动济宁整个卫生信息化建设。现在，济宁市已改变原来单纯依赖政府或自身投入建设运营卫生信息化的传统模式，推行“企业垫资建设、政府购买服务”的卫生信息化政企合作模式，并已建成覆盖所有县市区。（中国中医药报）