小便不通

【概念】

小便不通，指小便排出困难，严重者尿液点滴难出。

本症在古籍中名称不一。《素问·宣明五气论》称“癃”。《素问·至真要大论》称“不得小便”,《素问·五常政大论》称“癃闭”，《素问·痹论》称“胞痹”。《灵枢·经脉》称“闭癃”，《灵枢·本输》篇称“闭癃”、“溺闭”、“溺癃”，《灵枢·邪气脏腑病形）称“癃闭”、“闭癃”。《景岳全书·癃闭论证》称“小水不通”。《寿世保元》称“溺溲不通”。

本症与小便不利和小便疼痛应注意区别。小便不利为尿量少而不畅；小便疼痛指小便时尿道疼痛感。

【鉴别】

常见证候

下焦湿热小便不通：小便不通，常伴尿痛、尿频、尿急，可有小便灼热感，兼见口苦，渴不欲饮，大便不畅，舌质红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

肺气壅滞小便不通：小便不通，胸闷，咳嗽气急，呼吸不畅，大便秘结，舌质红或淡红，苔白或薄黄，咏濡数。

中气不足小便不通：排尿困难，身疲气短，纳食减少，脘腹胀闷，小腹坠胀，大便稀溏，舌淡苔薄白，脉沉弱。

肾气不足小便不通：小便排出无力，尿意频频又排尿困难，腰膝痠痛，四末不温，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉细而尺弱。

肝气郁结小便不通：小便不通或通而不爽，情志郁结，多烦善怒，两胁不舒，夜寐不安，多梦，口苦吞酸，舌红苔薄黄，脉弦。

溺道瘀阻小便不通：尿液不能排出，或时通时闭，小腹胀满疼痛，舌质紫黯可见瘀点，苔白或微黄，脉涩。

鉴别分析

下焦湿热小便不通与肺气壅滞小便不通：皆为实证。前者病在下焦，《诸病源候论·小便病诸候》：“小便不通，由膀胱与肾俱有热故也”，湿热阻滞膀胱或移热于膀胱，湿热互结，膀胱气化失调，致小便不通。后者病本于上焦，而症现于下焦，肺为水之上源，肺气失肃，水道通调不利，累及下焦而出现小便不通。鉴别点是：下焦湿热者小便短黄，尿时灼热疼痛感．肺气壅滞者尿黄不甚，一般无灼热感；下焦湿热者主要表现下焦症状，肺气壅滞者则上下症状俱现；下焦湿热者见湿热内蕴之象，肺气壅滞者具气滞表现。治疗时，下焦湿热小便不通从下焦入手，治以清利湿热，通利小便，方选八正散；肺气壅滞小便不通则宜下病上取，以提壶揭盖法，如取嚏而探吐以开启肺气，日久酿热者予清肺饮酌加通利小便之品。

中气不足小便不通与肾气不足小便不通：均属虚证，小便困难皆为排尿无力。前者因脾气素虚，或劳倦伤脾，或饮食不调耗伤中气，气虚乏力则无力排尿；后者病在肾．可因久病损伤肾阳，或年老体衰阳气不足，或因纵欲伤肾，肾气不化排尿无力。鉴别要点为：中气不足者常见脾运不健和中气下陷的表现，排尿困难时发时止，时轻时重，每因过度伤气而加重或诱发；肾气不足者多见肾阳亏虚之象，肾虚失约尿意频频与排尿无力小便不通并见。前者治以补中益气，通利小便．方选补中益气汤加减；后者宜温阳益气，补肾利尿，方用济生肾气丸化裁。

肝气郁结小便不通：本证由于情志失调，肝失调达，疏泄不利而小便不通，具肝气郁结之见症。治宜疏肝理气，通利小便，方选沉香散或合柴胡疏肝散加减。

溺道瘀阻小便不通：本证亦属实证，因瘀血成块或砂石阻塞所致。瘀血者，可囚跌打损伤，气滞血瘀，血热煎熬成瘀等多种原因引起。小便不通主要表现为小腹胀闭、疼痛不移，或见腹中肿块，舌紫暗有瘀点，咏涩等见症。治以行瘀散结、通利水道，方选代抵当丸加减。砂石者，可因湿热蕴结下焦，日久尿液煎熬成石；亦可因肝郁化火，移热下焦煎熬尿液成石；也有因嗜食肥甘，湿热内生，流注下焦煎熬尿液成石。砂石刺激尿道致刀割样绞痛，小便通则症状缓解。治疗时，肝郁气滞者可选用尿石1号，湿热内蕴者宜用尿石2号。

【文献别录】

《丹溪心法·小便不通》：“小便不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热。气虚用参、芪、升麻等，先服后吐，或参、芪药中探吐之。血虚四物汤先服后吐，或芎归汤中探吐亦可。痰多二陈汤先服后吐。已上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之，以提其气，气升则水自降下，盖气承载其水也。有实热者当利之，砂糖汤调牵牛末二三分，或山栀之类。有热、有湿、有气结于下，宜清宜燥宜升”。

《辨证录·小便不通门》：“人有小便不通，点滴不能出，急闷欲死，心烦意躁，口渴索饮，饮而愈急，人以为小肠之热极也，谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里，小肠热极而癃闭，乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者，全责之心肾之气相通也。今心火亢热，则清气不交于小肠，惟烈火之相迫，小肠有阳无阴，何能传化乎？小肠既不能传化，膀胱何能代小肠以传化邪？况心肾之气既不入于小肠，亦何能入于膀胱，以传化夫水哉。治法泻心中之火，兼利其膀胱，则心肾气通，小便亦通矣”。