小便浑浊

【概念】

小便浑浊，简称尿浊，又叫溺浊，指尿液浑浊不清，而排尿时并无尿道涩痛的症状。尿浊而色白如泔浆者称为白浊，初尿不浑，留置稍长，沉淀呈积粉样者亦属本症。

《素问·至真要大论》称“溺白”。《诸病源候论·虚劳病诸侯》称“白浊”。《丹溪心法》分为“赤、白浊”。《景岳全书》称“遗浊”、“便浊”。《类证治裁·淋浊》则称“溺浊”。《杂病源流犀烛》称“二浊”。

本症不同于小便疼痛。小便疼痛时亦常兼小便浑浊，但以排尿疼痛为主症。本症则排尿时不感尿道疼痛，或仅有轻度热涩疼痛。

小便出血致尿液浑浊者与本症性质不同，小便挟精所致尿液浑浊亦不属本症。

古代医家对白浊概念理解不一。有指本症者，亦有指小便挟精者，或为此二证之总称。历代文献尚有赤浊之称，实指精浊或尿血，不在本症范围。

【鉴别】

常见证候

下焦湿热尿浊：小便浑浊如米泔，时夹滑腻之物，或小便黄赤而浑浊不清，常有尿频尿短，排尿时有热涩感，或伴轻度疼痛，兼见胸满脘闷，口渴不欲多饮，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。

肾阴亏虚尿浊：小便浑浊如泔浆，尿量不多，兼见头晕耳鸣耳聋，咽干，颧红盗汗，骨蒸劳热，腰膝痠软，大便干结，舌红苔薄，脉细致。

肾阳虚衰尿浊：小便浑浊，尿频数清长，伴面色淡白，精神萎靡，腰背痠冷，四肢不温，阳痿，舌淡苔白，常有齿痕，脉沉弱。

脾虚气陷尿浊：小便浑浊日久不愈，或尿时不甚浑浊而沉淀呈积粉样，尿有余沥，兼见面色萎黄，体倦神疲，纳食减少，少腹坠胀，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚无力。

脾肾两虚尿浊：小便浑浊，尿频数清长，头晕耳鸣，面色萎黄，纳食减少，气短神疲，肌肉消瘦，四肢不温，腰腿痠软，舌淡苔白滑，脉虚缓。

鉴别分析

下焦湿热尿浊与肾阴亏虚尿浊：二者皆由膀胱蓄热，气化失司所致，但一为实热，一为虚热。下焦湿热尿浊因多食肥甘，嗜酒过度，酿湿生热；或湿热外邪注于下焦而成此证。下焦湿热影响膀胱气化，泌别失职，脂液下流，故小便浑浊如泔浆，或夹有滑腻之物；或小便短赤，伴尿频、尿急、尿痛。肾阴亏虚尿浊，因素体阴虚，或热病伤阴，阴虚内热，热移膀胱，气化失司，清浊不分，故小便浑浊如米泔，或小便黄赤，但尿频、尿痛少见。下焦湿热尿浊常兼见胸满脘闷，口渴不欲多饮，舌红苔黄腻，脉滑数或淆数等湿热内蕴之象，治宜清利湿热，泌别清浊，方选程氏萆藓分清饮。肾阴亏虚尿浊则常兼见头晕耳鸣，颧红盗汗，虚烦不寐，腰膝痠软等阴亏火旺之征，治宜滋阴降火，泌别清浊，方选知柏地黄丸加萆薢。

肾阳虚衰尿浊与脾虚气陷尿浊：二者均呈尿频量多，属虚寒证，鉴别点为：前者的病变以肾阳虚为主，因肾阳虚衰，膀胱泌别失职，脂液失约，故小便浑浊，但色淡不浓。多见于年高体弱者，常兼有面色淡白或晦黑，头晕耳呜，精神萎靡，四肢不温，阳痿，腰膝痠软等症。后者的病变以脾气虚为主。因勉力劳累，思虑过度，饮食不节等损伤脾阳，脾虚气陷，约束无力，精微下流，故小便浑浊，排尿时虽尿液浑浊不甚，然静置后常有积粉样沉淀，劳累后症状加剧，常兼有纳减便溏，少腹坠胀，或伴脱肛等症。肾阳虚衰尿浊，治宜温肾固涩，方选右归丸加补骨脂、五味子。脾虚气陷尿浊治宜补中益气，方选保元汤酌加芡实、升麻，或用补中益气汤化裁。

脾肾两虚尿浊：脾不升清，肾失封藏，膀胱失约导致小便浑浊。其特点是：兼有脾虚气陷尿浊和肾阳虚衰尿浊的临床表现，证候较为复杂，可见体倦神疲，少腹坠胀，纳减便溏及头晕耳鸣，腰膝痠软，阳痿等症。治宜健脾补肾并重，方选补中益气汤合无比山药丸。

小便浑浊一症，虚实皆有，实证因于湿热，病在膀胱，尿浊而浓，或伴尿频、尿痛；虚证多责之脾、肾，尿浊不浓，少见尿痛。此外，尚有因少腹瘀血内结，影响膀胱气化，清浊不分而尿浊者，常伴小便疼痛，小便不通或尿血，尿液紫暗浑浊，少腹胀痛，舌黯而见瘀点。治宜温阳化瘀，方选少腹逐瘀汤加木通、金钱草。

【文献别录】

《丹溪心法·赤白浊》：“胃中浊气下流，为赤白浊。用二陈加柴胡、升麻、苍术、白术。……胃中浊气下流，渗入膀胱，青黛、蛤粉”。

《医学入门·赤白浊》：“赤者，血分湿热甚，心与小肠主之，导赤散、四物汤加樗白皮、青黛、滑石。白者，气分湿热微，肺与大肠主之，清心莲子饮，或五积散合四君子汤”。

《类证治裁·淋浊》：“肥人多白浊，系湿痰，二术二陈汤。瘦人多赤浊，系肝火，龙胆泻肝汤”。