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多发性骨髓瘤的病因病机与辨证治疗

多发性骨髓瘤属于中医学“骨痹”“骨蚀”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。

 

多发性骨髓瘤,是常见的造血系统恶性肿瘤,因浆细胞恶性增生,浸润骨髓和髓外组织。临床表现为骨痛、骨质破坏、病理性骨折、贫血、高血钙症、高黏滞综合征及肾功能不全等。我国尚无多发性骨髓瘤发病率的确切流行病学资料,相关研究认为约为1/10万,发病高峰年龄为55-65岁,男女之比为2.35:1。多发性骨髓瘤属于中医学“骨痹”“骨蚀”“虚劳”“血证”“癥瘕”等范畴。现结临床诊疗经验就多发性骨髓瘤的诊疗总结如下;

一、病因病机

多发性骨髓瘤多因脏腑经络失调,阴阳气血亏损,气机阻滞,痰瘀互结,热毒内蕴所致。其病位在骨,病本在肾,为本虚标实之证;以五脏亏虚为本,气滞、痰阻、血瘀、毒结为标;早期以邪实为主,后期以本虚为主。

1、禀赋薄弱 精气亏虚

先天禀赋薄弱,肾气亏虚,不能化精生髓,而致精气亏虚,易为外邪所伤,或因七情内伤,更耗精气,邪毒侵入骨髓,气血运行不畅,瘀毒内结,发为本病。

2、后天失调 瘀毒内阻

后天天于调理,或烦劳过度,伤及肝肾;或思虑过度,损伤心脾;或饮食不节,湿热内蕴;或情志怫郁,皆可损及五脏,致使阴阳失调,邪毒内侵,潜伏经络,阻碍气机运行,瘀自内生,深达骨髓,发为本病。

3、久病体虚 邪毒外袭

素有沉疴痼疾,久病体质虚弱,五脏功能失调,邪毒乘虚而入,内搏于骨,深入骨髓,正邪交争,正虚邪盛,乃发本病。

4、痰瘀交阻 热毒蕴结

久病属痰,久病多瘀,久虚致瘀;或脾虚失运,痰浊内生,痰瘀化火;或心气不足,推血无力,血行受阻,皆致痰瘀交阻,热毒蕴结,而发本病。

二、辨证论治

由于多发性骨髓瘤证属本虚标实,病位在骨,病本在肾,以邪毒内犯骨髓,出现气滞血瘀、痰瘀交阻、毒瘀互结、痰阻血热等病理变化为标,故治疗当以补虚治本为主,活血化瘀、化痰散结、清热解毒、疏肝泄热等为原则。

1、肝肾阴虚

症状;骨骼疼痛,腰膝痠痛小止,肢体屈伸不利,头晕耳鸣,低热盗汗,骨蒸潮热,五心烦热,口渴咽干,舌质黯红或有瘀斑,苔少,脉弦细数。病机分析;素体不足或中老年人,劳欲过度,耗伤阴血,致肝肾阴虚,筋骨失养,则发骨痛,举止无力,腰膝痠痛不已;阴虚生内热,则午后潮热盗汗,骨蒸,五心烦热,口渴咽干;精血亏损,不能上荣,则头晕耳呜。舌质黯红或有瘀斑,苔少,脉弦细数均为阴虚内热兼有瘀阻之象。

治法;滋补肝肾,活络止痛。

方药;骨痹滋补肝肾汤。

加减;阴虚症状较甚者,加生晒参以益气养阴;阴虚火旺症状叫显者,加龟板胶、知母、生地黄以滋阴清热;伴血虚者,加当归白芍龙眼肉以滋补阴血;瘀血征象明显者,加丹参莪术红花以活血祛瘀;疼痛症状明显者,加木瓜、川续断桑寄生以强筋壮骨止痛。

2、气血两虚

症状;筋骨疼痛,绵绵不止,遇劳加剧,面色苍白,头晕目眩,神倦乏力,心悸气短,自汗,或皮下瘀点瘀斑,舌质胖,苔薄门或少苔,脉沉细无力。病机分析;劳倦内伤,失血过多,或久病体虚,气血暗耗,脾肾亏虚,生化无力,气虚血亏,骨失濡养,则筋骨疼痛,绵绵不止;劳累则更耗气血,故遇劳加剧;血不上荣,则而色苍白;气血不能上奉于脑,清阳小升,故头晕目眩;血少气弱,不能滋养心神血脉,则神倦乏力,心悸气短,汗出;气血虚弱,摄血无力,血溢脉外,则皮下瘀点瘀斑。舌质淡胖,苔薄白或少苔,脉沉细无力均为气血不足之象。

治法;益气养血,兼清毒瘀。

方药;骨痹益气养血汤。

加减;兼阴虚者,人参易为生晒参,加女贞子、早莲草以益气养阴,补益肝肾;兼阳虚者,人参易为红参,加炙附子桂枝淫羊藿以温肾壮阳;瘀血征象明显者,加丹参、莪术、郁金以活血化瘀,行气止痛,疼痛症状明显者,加小瓜、川续断、桑寄生以强筋壮骨止痛;伴出血者,加仙鹤草、墓同头、茜草以凉血活血止血。

3、热毒炽盛

症状;骨痛剧烈不止,烦躁不安,高热神昏,心悸气促,胸胁疼痛,或咳叶黄痰,口渴饮冷,或齿鼻衄血,肌肤发斑,舌质深红或绛,苔黄厚腻或无苔,脉虚大而数。病机分析;机体正气虚弱,邪毒乘虚而入,郁而化火,热毒炽盛,扰乱神明,轻则烦躁不安,甚则高热神昏;邪毒蕴结,瘀阻经络气血,小通则痛,故骨痛剧烈不止,或胸胁疼痛;热毒聚液为痰,故咳吐黄痰;热盛伤津,则口渴引冷;热盛迫血妄行,故齿鼻衄血,或肌肤发斑。舌质红绛,苔黄厚腻或无苔,脉虚大而数均为热毒炽盛、虚中灾实之象。

治法;清热败毒,凉血散瘀。

方药;骨痹清热败毒汤。

加减;神昏谵语者,可选择应用中成药“凉开三宝”,或用中成药清开灵注射液静脉滴注,以开窍醒神;出血症状明显者,加仙鹤草、三七、墓回头、赤芍以凉血活血止血,或加服云南白药以止血化瘀;骨痛剧烈难忍者,加乳香没药延胡索以活血化瘀止痛;阴伤口渴明显者,加麦冬天花粉以养阴乍津止渴;咳吐黄痰明显者,加鱼腥草竹沥以清肺止咳化痰。

4、痰毒瘀阻

症状;腰背四肢剧痛,固定不移,拒按,或兼头痛,胸胁疼痛,痛处有大小不等的肿块,或胁下癥块,面色苍黄而黯,倦怠乏力,脘腹胀满疼痛,纳食不佳,舌质淡紫或有瘀点瘀斑,苔腻,脉弦滑或沉细涩。病机分析;正虚日久,气血津液运行无力,邪毒与之搏结,滋生痰浊,或成败血,痰毒瘀结,阻遏气机,结于腰背胸胁四肢等处,则局部疼痛拒按,痛处有大小不等之肿块,固定不移;痰瘀交阻,结于脘腹,聚于胁下,则脘腹胀满疼痛,

纳食不佳,久则胁下形成癥块;中焦受阻,脾失健运,气血生化乏源,加之痰毒瘀阻骨髓,精血生化无力,则致气血更虚,不能充养荣润,故面色苍黄而黯,倦怠乏力。舌质淡紫或有瘀点瘀斑,苔腻,脉弦滑或沉细涩均为痰毒瘀阻,气血衰微之征。

治法;涤痰散结,化瘀解毒。

方药;骨痹涤痰化瘀汤。

加减;若痰瘀互结,伤及气阴者,加黄芪党参沙参、麦冬以益气养养阴;血虚症状明显者,加熟地黄阿胶以滋补阴血;纳差者,加神曲、炒麦芽以健胃消食;瘰疬痰核明显者,加昆布海藻、胆南星以化痰消肿,软坚散结;胁下癥块肿大叫显者,可加服中成药鳖甲煎丸(《会匮要略》)以活血消癥,消补兼施。

5、脾肾阳虚

症状;腰膝瘦软疼痛,骨痛或有包块,面色苍白无华,形寒肢冷,神疲乏力,小便清长,大便溏薄,四肢浮肿,或心悸气短,气喘小能平卧,舌质淡胖,苔薄或白滑,脉沉细。病机分析;患病日久,脾肾阳气更虚,不能温通血脉,寒凝气滞,瘀血闭阻,则骨痛或有包块;阳小化气,水湿小运,则四肢浮肿;刚虚失于温煦,则面色苍白无华,形寒肢冷,神疲乏力,腰膝疫软,小便清长,大便溏薄;阳虚水泛,上凌于心,则心悸气短,或气喘不能平卧。舌质淡胖,苔簿或白滑,脉沉细均为脾肾阳虚或兼有水湿之象。

治法;温补脾肾,益气养血。

方药;骨痹温补脾肾汤。

加减;骨痛症状明显者,加乳香、没药、延胡索以行气活血,舒筋止痛;浮肿明显者,加茯苓猪苓泽泻以利水消肿;大使溏稀者,加砂仁肉豆蔻以温脾止泻;畏寒肢冷明显者,去桂枝,加肉桂干姜以温阳散寒;兼恶心呕吐者,加大黄陈皮竹茹以化浊降逆止呕;气喘不能平卧者,加瓦味子、蛤蚧补骨脂以补肾纳气,降逆平喘。

三、总结

1、应注重证候特征辨证

多发性骨髓瘤的病因各异,病变机理复杂,临床可有多种辨证类型,其证候亦随辨证分型不同而有不同的表现。疾病初期,病程较短多为肝肾阴虚,或阴虚火瘀,少数病例可表现

为气血两虚,或热毒炽盛;病程日久,气血两虚,脾肾亏损,痰浊与邪毒交固,则以痰毒瘀阻、气血两虚、肾精亏损为多见;后期出现阴阳两虚。由于本病证属本虚标实,临证所见,各辨证分型之间可以互互叠及相互转化,同一患者也小可能自始至终表现为一种类型,血是随着病情的变化,各型之间可互相转化。因此,临证必须灵活掌握多发性骨髓瘤疾

病的证候特征及证型演变规律,抓住主要矛盾,分清邪正消长变化情况,而施以不同的治法。

2、培本固肾为根本大法

本病病位在骨,病本在肾。肾阴不足,毒蕴骨髓,致气血亏虚,肝火所养,肝肾亏损;肾阳虚弱,脾失温煦,气血精微失其化源,而见脾肾俱损。故临证治疗时首当治肾,以培本固肾为根本治疗大法,根据其阴虚、阳虚之不同,分别采用补益肝肾、填精益髓、温补脾肾、补养气血等法治疗。然本病往往虚无纯虚,实无纯实,临证常多种证候火杂,虚实兼见。此时若一味补虚,则会助邪为患;一味攻邪,则止气更伤,气血津液难复。故临证治疗须谨察病机,当出现热毒炽盛或痰瘀互结等标实之证时,则应在清热解毒、活血化瘀、化痰敞结的基础上,酌加培本固肾之之品,以攻补兼施,标本同治。

3、勿忘邪毒及瘀血为患

中老年人肾精亏损,气血阴阳生化不足,止气虚弱,卫外不固,外邪易乘虚而入,深传至骨,邪毒痰浊阻闭,血行不畅,毒瘀互结,而致本病发作。病深日久,正气更虚,极易复感外邪,而出现本虚标实的热毒炽盛,或致气血更耗,阴阳俱虚;瘀血作为一种病理产物,反过来又会成为一种病因,阻闭经脉,新血不生,进一步加重气血阴精之耗损,致使病情加重,缠绵难愈。故在治疗时必须时时注意邪毒及瘀血为患,而分别加用清热解毒及活血化瘀之品,以减轻症状,提高疗效。清热解毒常选用大青叶半枝莲白花蛇舌草、败酱草等品;活血化瘀常选用用丹参、生膝、莪术、鸡血藤等品;而具有活血定痛、清热利湿解毒之功的虎杖,为余临证所常用,且用量宜大。

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