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中焦痞滞宣上焦

某大凡暑与热,乃地中之气,吸受致病,亦必伤人气分。气结则上焦不行,下脘不通,不饥,不欲食,不大便,皆气分有阻。如天地不交,遂若否卦之义。然无形无质,所以清之攻之不效。

叶案:

某大凡暑与热,乃地中之气,吸受致病,亦必伤人气分。气结则上焦不行,下脘不通,不饥,不欲食,不大便,皆气分有阻。如天地不交,遂若否卦之义。然无形无质,所以清之攻之不效。

杏仁 通草 象贝 栝蒌皮 白蔻 郁金

解读:

湿为有形之邪,湿受热蒸,化为浊气即为无形之邪。暑热上受,乃为浊热之邪,故为“无形无质”。

叶氏在《幼科要略》中指出:“……内外二因之病自多,然有非风寒竟致外感,不停滞已属内伤。其故何欤?尝思人在气交之中,春夏地气之升,秋冬天令之降,呼出吸入,与时消息。间有秽浊吸入,即是三焦受邪,过募原直行中道,必发热烦躁。倘幼医但执前药,表散消导,清火通便,病轻或有幸成,病重必然颠覆。”此处所言幼科,但邪入不从表里走,而从三焦入,这是叶氏在学习前人理论和临证实践中形成的一套临证思维体系,这一思维体系被后学吴鞠通整理、规范为三焦辨治体系。后学者对于叶天士理论体系的研究,重于卫气营血辨治体系而轻于三焦辨治体系。三焦辨治体系在今日治疗外感病的临证中,也远远没有得到应有的重视。

“天地不交,遂若否卦”,这句话往往用于《伤寒论》中对痞证的解读。不饥,不欲食,不大便,中焦气机痞滞,从中焦论治,使用泻心汤类方当属无疑。

读此案,我们可知中焦气机痞滞有不可以治中焦者。《伤寒论》中泻心汤类方所治的中焦气机痞滞,为外感病误治而来。而本案中的中焦气机痞滞是外感病新发,初起即不饥、不欲食、不大便。当然,也应该伴有暑热伤气之周身乏力和肺气受伤之咳逆等症。案中之所以重点提出不饥、不欲食、不大便,也在提示尽管中焦症状明显,但关键病机仍在上焦。暑伤肺气,肺气不行,三焦气机不畅。治疗仍宜清暑治肺,肺气宣畅,三焦气机随之畅行。处方用杏仁宣降肺气,伍白蔻化湿疏气,象贝、栝蒌皮清肺宽胸化痰浊,通草入肺利湿热,郁金汁辛苦宣达散郁滞。

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