经方医案三则

葶苈大枣泻肺汤、四逆汤、桂枝甘草汤合方医案

宋某，女，58岁。2017年11月25日首诊：患者主诉阵发性胸闷气喘20年，加重1周。近期症状：胸闷气喘，夜间不能平卧，动则加剧，下肢指凹性水肿，怕冷乏力，纳可，纳后上腹胀满不适，无口干口苦，喜热饮，近期夜寐差，舌淡水滑，薄腻苔，脉沉弦弱。既往有风心病20年，曾多次因胸闷心悸气喘入院治疗，近期（2017年01月19日）查心脏彩超提示风湿性心脏病：1.二尖瓣狭窄（中度）；二尖瓣关闭不全（重度）。2.三尖瓣反流（大量）主动脉瓣反流（中量）。3.肺动脉内径增宽，肺动脉高压。4.心功能降低。

处方：葶苈子45克，大枣15克，桂枝20克，炙甘草10克，炒白术30克，茯苓20克，炒枳实10克，炮附片20克，炮姜15克，红花9克，炙黄芪40克。五服颗粒剂。热水冲服，饭前服用，两服后胸闷气喘减轻，夜间可平卧，五服后患者胸闷气喘明显减轻，心悸症状突出，考虑心阴不足，上方合用生脉饮治疗。

葶苈大枣泻肺汤泻肺平喘，对于各种肺病不能平卧，卧则闷喘加重者皆有效果，同样对左心衰竭引起的肺水肿，效果也颇佳，桂枝甘草汤强心阳，四逆汤强肾阳。佐以白术、茯苓化湿饮，故效果佳。此类病人一定不能吃凉性东西，《内经》讲形寒饮冷则伤肺，正是如此。

真武汤、四逆汤、桂枝甘草汤合方案

孙某，男，67岁。2015年04月01日初诊，诉反复胸闷气喘四年，加重伴腹胀半月入院，住我院之前在徐州医学院附属医院以①全心衰竭缺血性心肌病心功能IV级PCI术后。②腹水。③2型糖尿病治疗，因病重效果差，附属医院医生嘱家人准备后事。

刻诊见：精神差，多寐，不动即感胸闷气喘，腹部胀满异常，纳差，乏力怕冷明显，口干喜热饮、饮不多，大便数天1次，小便极少（当时徐州治疗期间患者腹水，虽用利尿剂、白蛋白，抽水治疗，效果不佳），下肢中度指凹性水肿，舌淡暗，舌下络脉怒张迂曲，有瘀斑，舌苔干，脉沉弱。当时考虑患者心脾肾阳虚，一身之气化弱，水湿弥漫三焦，故处以下方：附片60克，干姜45克，炙甘草15克，炒白芍15克，茯苓120克，炒白术60克，桂枝60克，猪苓30克，人参15克，生姜10片。五服。水煎，药汁早晚各温服1次（饭前）。服药当晚，患者即腹泻3次，患者顿觉腹胀减轻。

后以次方加减反复治疗4月余，患者症状较前明显改善，可自行活动，精神仍稍差，每次饮食可2~3两，腹水明显减少。当年7月底，因事请假1月余，未再予患者诊治，等余返回，患者已在ICU治疗。

枳实薤白桂枝汤合防己黄芪汤案

周秀荣，女，65岁。2017-11-04来诊。诉反复胸闷胸痛1周。近期胸闷胸痛，活动时加重，休息时亦时有发生，1天3~5次发作，每次发作10~30分钟不等，精神差，多寐，口干苦（夜间重），下肢酸沉，纳差乏力，二便如常，舌淡嫩，苔薄白，舌下络脉怒张迂曲，脉沉短。

处方：枳实9克，薤白20克，姜半夏15克，柴胡15克，黄芩15克，瓜蒌15克，丹参20克，砂仁3克，桂枝20克，炒神曲15克，炒麦芽15克，生黄芪30克，生姜3克，大枣3克，炙甘草5克，炒白术15克。7服。水冲服，早中晚各1次。3服药后，患者胸闷胸痛症状明显缓解，平时活动后偶有胸闷不适，症状很快消失，乏力纳差，下肢酸沉、口苦等症亦明显缓解。

上方加减治疗1月后，上症消失。现仍在善后治疗中。

患者胸闷胸痛重，以薤白重用通阳，丹参重用活血，桂枝、甘草、黄芪益气补阳，故能取效甚快。