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叶天士之“柔药、柔剂”论

“柔药”“柔剂”理论是叶天士学术思想中的重要创见。

叶天士,名桂,字香岩,江苏苏州人,为清代著名医家。叶氏世医出身,幼承家学,先后从师17人,尽得各家所长。叶氏勤求古训,继承发挥,创立了“阳化内风”“久病入络”“养胃阴”等一系列新说。“柔药”“柔剂”理论亦是叶天士学术思想中的重要创见。因叶天士一生忙于诊务,无暇著述,故这一理论散见于医案著作之中,致使此论明珠蒙尘,未能得到广泛的应用。

柔药

《说文解字》载:“柔,木曲直也”,意指直者可曲之,谓柔。柔多与刚相对,意指柔软、柔润、滋柔之意。叶天士论药之品性,有刚、柔之别。“柔药”多指性味和缓,不燥烈的滋养补益之品,以养阴药居多。《叶天士晚年方案真本》有“柔则养阴”的论述。根据“酸甘化阴”“酸能柔阴”的理论,“柔药”多以味酸、甘为多。

叶天士为适应临床证型,对于柔药根据不同特点,又进行了细致的分类。其常见分类方法包括以下几种:①根据四气之异,有温柔药、凉柔药之别。温柔药者,指性味温润,而不燥烈者,如当归肉苁蓉菟丝子沙苑子等;凉柔者,指性味甘凉者,如沙参麦冬玄参石斛、生地等。②根据阴阳属性,有阳药、阴药之异。阳药,如首乌、熟地、枸杞、苁蓉、当归、沙苑、鹿茸等;阴药,如鲜生地、元参心、阿胶、石斛、知母、麦冬等。③根据所治脏腑的不同,又有肝、胃、肺、肾、心之别。“肝为刚脏,非柔不和”,柔肝者,如白芍乌梅、枸杞、当归、阿胶、麻仁、木瓜等;“夫胃为阳明之土,非阴柔不肯协和”,柔胃者,如沙参、麦冬、玉竹、石斛、木瓜、知母、粳米、秫米、火麻仁等;“心肝为刚脏,可受柔药”,柔心者,如大枣小麦柏子仁、阿胶等;“肾恶燥”,柔肾者,如苁蓉、何首乌、地黄、五味子等;柔肺者,如麦冬、玉竹、天花粉、生甘草等。④根据药之特性,又有柔通、柔腻之不同。叶天士云:“辛温咸润,乃柔剂通药”“柔而通者,如苁蓉柏子肉桂当归之剂”。柔通药有肉苁蓉、杜仲、菟丝子、沙苑、鹿茸等,柔通药与柔剂阳药其药味每多相合,故叶天士又有“余以柔剂阳药,通奇脉不滞”之论;柔腻者如地黄、阿胶等品。

“柔药”的应用范围十分广泛,《临证指南医案》有:“柔药缓络热熄风”“柔剂养心脾之营液”“熄风和阳,必用柔缓”“温柔药涵养肝肾”“柔剂填其胃阴”的论述。归纳总结柔药功效主要包括:清热熄风、养血滋阴、益阴和阳、补益肝肾、滋养心脾、滋养胃阴、缓肝柔肝7种。

“柔药”若用之得宜,则能疗疾,用之失当则于病无益,反有戕害。《临证指南医案》有:“柔阴之药,反碍阳气之旋运”“阴柔之药,妨胃助浊”“阴气消亡之征,若但阴柔,恐生生不至”“酒客不喜柔腻”等论述。《未刻本叶氏医案》言:“体质多湿,柔腻之品不合。”此说具强调柔药施用需法度,对于阳气虚弱、脾胃不足、体质多湿的患者均需慎用。

柔剂

叶天士有云:“济之以柔,亦和法也”,确立了“柔药”应用的治法属于和法的范畴。“柔剂”是在“济之以柔”治法指导下,以柔药为主配伍组成的方剂,具有滋养脏腑、养血滋阴、濡润制燥等功效。

脏腑辨证是叶天士临床常用辨证方法。叶天士根据脏腑生理特性应用柔剂,确立治法,择药组方。临证针对不同脏腑,用药有所差异。肝阴不足,则柔肝育阴,用阿胶鸡子黄汤、芍药汤等;肝肾阴虚,法以柔养肝肾,用大补地黄丸、六味丸之类;胃阴不足,法以柔润补胃阴为宜,用麦门冬汤去半夏、叶氏养胃汤之类;心阴不足,法柔养心阴,用甘麦大枣汤之类;若阴阳并损,则以柔通补法,用地黄饮子、还少丹之类。

“柔药”“柔剂”是叶天士用药组方的特色理论之一,明晰二者概念内涵,对于领悟叶氏学术思想,指导临证遣方用药,具有重要意义。

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