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小青龙汤加减法 “若喘去麻黄”辨析

小青龙汤是张仲景治喘的名方,现普遍用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病。后世医家多运用含有麻黄的小青龙汤治疗气喘。

小青龙汤张仲景治喘的名方,现普遍用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等呼吸系统疾病。后世医家多运用含有麻黄的小青龙汤治疗气喘。但《伤寒论》小青龙汤方后加减中说:“若喘,去麻黄加杏仁半升去皮尖”。目前通行的明代赵开美复刻宋代治平本《伤寒论》中记录了不同编校者对此截然不同的观点。文曰:“麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。”林亿按:“《千金》形肿者应内麻黄,乃内杏仁者,以麻黄发其阳故也,以此证之,岂非仲景意也。”本文针对小青龙汤治喘是否需要去麻黄这一问题作以下讨论。

历代医家观点

延续“喘去麻黄”说但未作讨论

唐代孙思邈在《备急千金要方》和《千金翼方》中完整记载了《伤寒论》中小青龙汤的条文、方剂及方后加减,认为本方“数用神效”,但未讨论治喘是否去麻黄。宋代许叔微在《伤寒百证歌·发喘歌》中说:“水停心下喘而咳,加减青龙必可当”。

对“喘去麻黄”明确持有异议

清代医家汪莲石引汪双池观点,认为方后注“非仲景意”(《伤寒论汇注精华》)。当代医家胡希恕举例说明了渴、噎等小青龙汤其他加减法的不通之处,认为此加减“恐非仲景原意”,但并未具体说“喘”。当代医家祝味菊认为:“本方加减法,前人多以为非仲景原文,有删之者,故存疑,至加减之药味,就中亦多有不合病情者,故不赘释。”他用本方治疗咳喘时不去麻黄。

赞成“喘去麻黄”说并予评论

持此观点的医家较多,多认为本方之喘以里饮为主,表寒次之,故当去发汗峻猛之麻黄,加杏仁降气平喘。林亿等认为:“麻黄发其阳,可加重气喘。”朱肱《活人书·问喘》中记载,发汗后“饮水多咳而微喘者,水停心下,肾气乘心也,小青龙汤去麻黄加杏仁也。”批注说:“麻黄主喘,何故去之?此治心下有水而喘,不当汗也。”“别本无‘麻黄主喘’至‘主之’五十五字”。可知朱肱和部分批注者赞同心下有水而喘者不能用麻黄发汗。成无己《伤寒明理论》直言:“伤寒心下有水气,干呕发热而咳或喘者,小青龙汤去麻黄加杏仁主之,是欲发散水寒也。”罗美在《古今名医方论》引柯韵伯观点曰:“若微利与噎,小便不利与喘者,病机偏于向里,故去麻黄之发散”,用“杏仁以定喘耳”。尤在泾在《伤寒贯珠集》中说:“喘者,水气在肺,故加杏仁下气泄肺,麻黄亦能治喘,而不用者,恶其发气也。”

认为需辨证用麻黄

持此种观点者认为,当根据病机选用麻黄。清代张志聪在《伤寒论集注》论及40条时说:“喘者,水气上乘而肺气厥逆,故加杏仁以利肺气。此皆水寒内逆,故并去其麻黄。”论及41条时又说“上文言喘者,去麻黄加杏仁,夫肺主皮毛,麻黄中空而利毛窍,喘不必去”。 张志聪之意,若表寒重而喘者仍需要用麻黄。而他在《伤寒论宗印》中则认为治里水者去麻黄:“喘者,加杏子以利肺气。此皆内因之水,故并去其麻黄。”现代医家恽铁樵认为:“凡遇肺水喘咳之证,小青龙加附子(有汗去麻黄),治无不效”“鄙意有汗用麻黄总属非是,亦竟未敢尝试。”“有汗之喘,麻黄不但不能止,且犯禁……是麻黄之定喘乃因发汗之故”。他还认为“无论如何,苟此处去麻黄而是,则麻杏石甘汤条为非,二者必有一错”。

从《伤寒论》和《金匮要略》讨论仲景意

《伤寒论》和《金匮要略》均来源于张仲景《伤寒杂病论》,互参有益于理解仲景之原意。麻黄是张仲景治喘的常用药物,《伤寒论》中运用于麻黄汤和麻杏甘石汤。麻黄汤治疗太阳伤寒表实证见“无汗而喘”,其中麻黄功效有二,一配桂枝发散风寒以解表,一配杏仁宣降肺气以平喘。麻杏石甘汤治疗发汗后表寒不解,入里化热迫肺,见“汗出而喘无大热”,方中麻黄与生石膏相配,去性存用,取其发散透热及宣肺平喘之功。麻黄汤服后要求“覆取微似汗”,而麻杏石甘汤并未提及药后取汗,提示前者为发汗解表之剂,后者虽配伍麻黄但重点在清热平喘而不在解表。《金匮要略》中治疗水饮内停导致“咳而上气”的射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、越婢加半夏汤以及小青龙加石膏汤等方剂也配伍了麻黄,但未强调发汗解表。故“麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意”可能是王叔和整理《伤寒论》时所添加,而这一观点也直接影响了后世医家运用小青龙汤时不去麻黄。

其实张仲景书中记载了慎用辛温治喘的案例,尤其是对麻黄的运用。在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中记载了一则支饮使用小青龙汤的案例。“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之”,但患者服汤后出现多种变证:“青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,迟脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲”,提示阳虚,过用辛温导致阳气发散太过,引动气冲,而茯苓桂枝五味甘草汤较小青龙汤少麻黄、细辛、半夏、干姜等药,辛温之性明显降低。“冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛,以治其咳满”,药后冲气平降,但寒饮未消,故续以温阳化饮,但仅以干姜、细辛温散而未用桂枝,更未用麻黄。“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也”,推测“其证应内麻黄”而“不内之”之证,不完全指“形肿”,很可能指“咳逆倚息”的小青龙汤证。金代成无己在《注解伤寒论》中亦引用此段说:“寒邪在表,非甘辛不能散之,麻黄、桂枝、甘草之辛甘,以发散表邪。”“若喘者,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。《金匮要略》曰:“其人形肿,故不内麻黄,内杏子,以麻黄发其阳也。喘呼形肿,水气标本之疾”“若喘者去麻黄,加杏仁。喘为气逆,麻黄发阳,去之则气易顺。杏仁味甘苦温,加之以泄逆气。《金匮要略》曰:其人形肿,故不内麻黄,乃内杏子,以麻黄发其阳,故喘逆形肿,标本之疾,加减所同,盖其类也。”故本段作为小青龙汤因过用以麻黄为代表的辛温药物而误治的案例或不为过。

从文献流传的角度看,王叔和可能并未看到《金匮要略》中的相关内容,故无法理解《伤寒论》中小青龙汤喘者去麻黄的观点,而林亿等人在校正医书时翰林学士王洙已发现《金匮玉函要略方》,故能够更加全面地了解仲景的学术思想。然而,由于古代文献可能存在错简的问题,《金匮要略》中运用的小青龙汤是否去麻黄,以及《伤寒论》41条“伤寒,心下有水气,咳而微喘”用小青龙汤是否有麻黄,均难以定论。故仅能通过现有版本前后文义去分析和临床实践去推测“若喘去麻黄”的仲景原意了。

对小青龙汤“若喘去麻黄”的理论分析

小青龙汤是表里同治,祛邪实的方剂。外散风寒,内化水饮,治疗外寒内饮证。《伤寒论》第40条云:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”伤寒表实治当发汗解表,故小青龙汤方中用麻桂。虽然方后未注明需要取汗,但从《金匮要略》溢饮条文:“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”可判断小青龙汤具有发汗作用。喻嘉言评后人“谓小青龙汤为发汗之轻剂,毋乃味其旨乎。”典型伤寒表实证可见“无汗而喘”,支饮者则见“咳逆倚息不得卧”,而《伤寒论》描述的小青龙汤主证仅表现为干呕发热而咳,气喘并不必见,即使气喘也是“咳而微喘”,提示肺气郁闭不重,而“伤寒表不解”之意,并非大青龙汤“不汗出而烦躁”,而似乎已汗而未效。汗法可耗气伤阴,且“心下有水气”,发汗伤正更助邪,故用芍药酸收敛阴,有桂枝汤之义。内有水饮当温化,故用干姜、细辛、五味子。因呕而加半夏,用炙甘草调和诸药并助正气。据此有医家认为小青龙汤并非为表证专设,而是偏于治疗里饮,徐灵胎在《伤寒类方》中说“此方专治水气”“病属有形,非一味发散所能除,此方无微不到,真神剂也。”喻嘉言《医门法律》亦说“治饮必以小青龙汤为第一义也”。

小青龙汤治喘是否去麻黄,取决于表寒轻重、里饮和表寒的关系,以及正气的强弱,不可一概而论。若表寒甚而饮停,且正气不虚,耐得住攻伐,则可用含有麻黄的小青龙汤发汗逐邪,散寒平喘,取麻黄汤义。若寒邪更重,甚至可以酌加麻黄用量,或加用其他辛温解表药物,荆芥防风羌活等可参。若表寒重,卫气闭甚而导致阳郁化热,出现喘而烦躁的,还可加石膏清透里热,即《金匮要略》小青龙加石膏汤证。若表寒不重,以里饮喘甚为主,或素体正气亏虚,或药后发汗伤正,则当权衡利弊,慎用汗法,减少麻黄及同类药物的使用,甚至不用,以防麻黄“发其阳”而产生的变证。如《伤寒论》用杏仁代以平喘,《金匮要略》小青龙汤药后冲气上逆,改用茯苓桂枝五味甘草汤之例。叶天士《临证指南医案》中有小青龙汤用麻黄不用细辛的病案,也有用细辛不用麻黄的病案,或与慎用汗法有关。《伤寒论》中亦有“麻黄九禁”,包括不可发汗的汗家、淋家、亡血家、咽喉干燥、中阳不足、疮家、衄家、迟脉微、迟脉迟等9种情况,可参。《金匮要略》提出病证虽可用麻黄,但因“寸脉沉,迟脉微,手足厥逆,手足痹”提示气血虚痹,若进一步发汗则可能耗散阳气和阴血,出现厥证,故不能用。若服小青龙汤后出现变证,可能因病重药轻或病轻药重,汗不得法或素体正虚,或中病但攻伐太过,导致气阴两伤,甚则阴阳两伤,可参照《金匮要略》小青龙汤变证进行治疗。刘渡舟尝试治一咳喘患者,运用含麻黄的小青龙汤3剂后,患者自觉病情改善,后擅自服药至12剂后导致鼻衄不止,及时抢救才得以平稳。可见小青龙汤治喘是否去麻黄,仍需“观其脉症,知犯何逆,随证治之”。张锡纯在《医学衷中参西录》中将小青龙汤兼喘者详细分辨出10种情况,有用原方,有去麻黄之半,有不用麻黄等各种加减法,体现了辨证使用麻黄的思想,具有重要的临床指导意义。

对于小青龙汤治喘是否需要去麻黄,历代医家观点不同,过分追究《伤寒论》现存版本原文的真实性并无实际意义,在缺少相关文献依据的情况下也难以得出确切的结论。通过对仲景学术、各家学说的研究,小青龙汤使用麻黄平喘与否需要辨证正邪关系,在寒邪甚正气不虚,适合汗法解表时可使用;若里饮重而喘,表邪不重或伴有虚证的患者则不宜使用。

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