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12种疝病分型治

疝气的形成和患者的体质有着很大的关系,多是由于咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因,腹腔产生负压,导致腹腔内气压增大,迫使腹腔内的游离脏器。

概述

疝气,即人体内某个脏器或组织离开其正常解剖位置,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。常见的疝有脐疝,腹股沟直疝、斜疝,切口疝、手术复发疝、白线疝、股疝等。腹壁疝多由于咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部肥胖、用力排便、妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因引起腹内压增高,迫使腹腔内的游离脏器如:小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。

病因

疝气的形成和患者的体质有着很大的关系,多是由于咳嗽、喷嚏、用力过度、腹部过肥、用力排便、妇女妊娠、小儿过度啼哭、老年腹壁强度退行性变等原因,腹腔产生负压,导致腹腔内气压增大,迫使腹腔内的游离脏器如:小肠、盲肠、大网膜、膀胱、卵巢、输卵管等脏器通过人体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。

一、腹股沟疝

临床上较常见的是腹股沟疝,在腹股沟区可以看到或摸到肿块,平卧后可回复。婴儿多系母亲在换尿布时发现,较大的小儿则多于入浴时发现。引起肿块出现的诱因是腹压增加,如哭泣、咳嗽、排便、排尿等。较年长的小孩可令其站立,腹部用力也可诱发肿块在腹股沟区出现,有些则会到达阴囊或阴唇。肿块系由腹腔内的器官脱出到疝气袋所形成,脱出的器官以小肠居多,因此摸起来感觉柔软。其他如大肠、阑尾、大网膜等亦可能脱出。女性则以卵巢脱出较多,因此常可摸到似拇指大、较硬且多半有压痛的肿块。除了可以看到或触到肿块之外,有些患儿会有便秘、食欲不振、吐奶等现象,有些则可能表现易哭、不安等。

检查

B超、X线等影像学检查有助于诊断

诊断

B超可以确诊。对无合并症的脐疝患者,心电图、肝功能检查为主

对合并有肺部腹部其他疾病而诊断未明者,可进行心电图、肝功能检查和血肌酐、血尿素氮(BUN)、胃肠道疾病的超声检查。

治疗

1.非手术治疗

一岁以下幼儿可暂不手术,因有自行消失的可能,可采用疝气带压住深环。

2.手术治疗

疝气如不及时处理,疝块可逐渐增大,症状加重,甚至发生嵌顿或绞窄而威胁患者生命,故应尽早施行手术治疗。

二、股疝

腹腔内脏器经股环、股管自卵圆窝疝出时,称为股疝。多为后天获得性,先天性股疝极其罕见。其发病与股环较宽、妊娠、肥胖、结缔组织退行性变、腹内压升高等因素有关。 从理论上讲,其发病机制简单,诊断和治疗不困难,但在临床中误诊误治的情况屡见不鲜。

股疝多见于中年以上的女性,这与其生理和解剖学基础密切相关。股环是股管的上口,其仅覆以疏松结缔组织;股管为一锥形盲管,有相当一部分前壁见于隐静脉裂孔内,其浅层结构为筛筋膜,无肌性防护;腹股沟镰止点窄,远离耻骨梳韧带;女性骨盆较宽,韧带肌肉、血管等较男性为细,故股环明显大于男性,被认为是股疝好发的主要原因之一。

三、腹部切口疝

腹部切口疝多见于腹部纵形切口,手术操作不当是导致手术切口疝的重要原因,其中最主要的就是切口感染所致的腹壁组织破坏 。

四、脐疝

脐疝是指腹腔内容物由脐部薄弱区突出的腹外疝。脐位于腹壁正中部,在胚胎发育过程中,是腹壁最晚闭合的部位。脐部缺少脂肪组织,使腹壁最外层的皮肤、筋膜与腹膜直接连在一起,成为全部腹壁最薄弱的部位,腹腔内容物容易从此部位突出形成脐疝。

病因

1.婴儿脐疝

俗称“气肚脐”,为先天性,是新生儿和婴儿时期常见的疾病之一。脐带脱落后,脐部瘢痕区由于胎儿阶段脐带从腹壁穿过,是腹壁一先天性薄弱处;在婴儿期,两侧腹肌未完全在中线合拢,留有缺损,在医学上称为脐环。当哭闹过多、咳嗽、腹泻等促使腹内压力增高时,便会导致腹腔内容物,特别是小肠,连同腹膜、腹壁皮肤一起由脐部逐渐向外顶出,形成脐疝。

2.成人脐疝

较少见。可能与脐环处瘢痕组织变弱有关。诱因包括妊娠、慢性咳嗽、腹腔积液等。疝内容物初期为大网膜,随后还有小肠,结肠等。常因与疝囊壁发生广泛粘连,形成多房性间隙。

五、腰疝

在12肋及髂嵴之间,腹腔内脏经腹壁或后腹膜突出,称为腰疝,亦称背疝。腰疝疝囊位于腰区的肌肉之间,可发生在上腰三角或下腰三角,临床较为罕见。

症状体征

有先天性和获得性2种。

1.先天性腰疝 一般在生后小儿哭闹时即发现侧腹部肌肉相当髂嵴上方,腹外斜肌最后部分与背阔肌之间,有一半圆形突起肿物,柔软、无压痛、表面皮肤正常,可触及位于肿物内的肠管、脏器外形、按压时可闻及肠鸣音,哭闹时增大,安静时可还纳,还纳后于侧腹壁可触及卵圆形缺损孔隙。

2.获得性腰疝 多发生于年老消瘦者。大多数病人没有特殊的症状,仅于腰部见一缓慢增大的肿块,肿块质地软而且易于还纳,站立时肿块明显,俯卧位时消失;局部有胀感或牵拉感。触诊可有咳嗽冲击感。巨大腰疝可有消化不良等症状。

六、白线疝

白线疝是发生在腹壁中线(即白线)的腹外疝,绝大多数发生于脐与剑突之间(在两者中点的较多),故也称腹上疝。白线疝除肿块外多无显著症状,有时会误诊为腹壁脂肪瘤,手术是治愈白线疝的惟一有效方法。

病因

白线是由两侧腹直肌前、后鞘合并融合而成的,融合处两侧肌鞘纤维交错成网状,如果纤维交错时出现较大的网眼,就可能形成腹白线上的薄弱点而导致白线疝的发生。

临床表现

由于白线疝的薄弱缺损多较小,此处的腹膜外脂肪较丰富,因此在发病早期,通过缺损突出到体表的主要是腹膜外脂肪组织,因此75%以上的患者除了上腹壁中线位置有包块外并无不适症状,容易误诊为腹壁脂肪瘤。以后随着缺损的逐步变大,腹腔内的大网膜、肠管等也可突出,这时患者会出现包括上腹部钝痛、烧灼痛或痉挛性疼痛的表现,可伴有腹胀、消化不良、恶心和呕吐等。比较典型的疼痛是在用力时的上腹痛,常于弯腰和站立时加重,仰卧位时减轻。

七、造口旁疝

造瘘(口)术是为了转流肠内容物或尿液而使肠道或输尿管从腹壁穿出的人造孔隙,此类造口包括:结肠造口、小肠造口和输尿管造口等。以小肠为主的腹腔内器官或组织从造瘘(口)旁的人造通道中突出而形成的疝,称为造口旁疝。造口旁疝经常发生于造瘘通道与穿出腹壁的内脏之间未完全愈合的患者,是造瘘术后的晚期并发症。

症状体征

与造口旁疝的大小及是否出现并发症有关。早期无明显临床症状或仅在造口旁出现向外突出的皮下肿块,在长时间站立、行走或增加腹内压(如搬重物、咳嗽、用力排便、排尿)时出现,休息或平卧时减小或消失;肿块会渐增大。因疝囊扩张牵扯腹壁和造口,部分病人可出现局部钝痛,坠胀感,饱胀感,消化不良,便秘等不适。巨大疝可影响穿衣和生活。

八、食管裂孔疝

食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见,达90%以上,属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。裂孔疝和反流性食管炎可同时也可分别存在。本病可发生于任何年龄,但症状的出现随年龄增长而增多。本病在一般人群普查中发病率为0.52%,而在有可疑食管裂孔疝症状者的常规胃肠X线钡餐检查中,食管裂孔滑疝的检出率为11.8%。近年来在X线检查时采用特殊体位加压法,其检出率可达80%。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。本病女性多于男性,为1.5~3:1。

病因

1.食管发育不全的先天因素。

2.食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。

3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。

4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。

5.创伤性裂孔疝。

临床表现

1.胃食管反流症状

表现胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 

九、闭孔疝

闭孔疝 腹腔内脏器经过髋骨闭孔管突出于股三角区者,称闭孔疝。闭孔管是一纤维骨性管道,长2~3cm,向前、内、下方斜行。管的上面是由耻骨上下面的闭孔沟所构成,下面由盆腔肌膜与覆于闭孔内肌上缘之闭孔膜二者连接所形成。闭孔膜是一纤维腱膜,其纤维呈不规则交叉排列,分外膜及内膜,内口(盆腔口)有腹膜及腹膜外组织覆盖,外口开口于内收长肌、股动脉与耻骨所形成的三角区。闭孔管内有闭孔神经及闭孔动静脉通过达大腿内侧,故有疝脱出时,常有闭孔神经受压症状。

症状体征

始发闭孔神经压迫征继而出现肠梗阻症状为其特征。

闭孔神经受到压近时,腹股沟区及大腿前内侧出现刺痛、麻木、酸胀感,并向膝内侧放射。当咳嗽,伸腿外展、外旋时,由于内收肌对闭孔外肌的牵拉,疼痛加剧(使闭孔神经受压加重)。

十、盆底疝

盆底疝 盆腔腹膜及腹腔脏器或组织,突入直肠生殖陷凹(直肠与阴道之间,或直肠与前列腺之间),称为盆底腹膜疝,亦可称道格拉斯陷凹疝,或盆底腹膜膨出。疝内容物多为小肠、乙状结肠。本病女性较男性多见,且多伴有会阴下降、直肠黏膜内套叠、直肠前膨出症等。

病因

盆底腹膜疝是由于盆底肌的薄弱、盆底腹膜过度松弛、阴道后壁上部筋膜支持结构损伤,在长期腹内压力增高的作用下,陷窝逐渐加深,盆底腹膜腔扩展、凸至正常无腹膜的直肠与阴道之间而形成。

临床表现

1.便秘

表现为排便次数减少或粪便排出困难,少数病人二者兼有。大部分盆底腹膜疝患者有明显的直肠排空障碍型便秘的症状,如排便困难时需过度用力,有便不尽感、肛门直肠胀感、重复排便等症状。排便障碍严重时,需手助排便。

2.其他症状

如心情烦躁、腹胀、腹痛、恶心、食欲不振,腰、骶尾部痛等。

十一、腹股沟斜疝

腹股沟斜疝是指腹腔内脏器通过位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(腹横筋膜卵圆孔)突出,向内下,向前斜行经腹股沟管,再穿出腹股沟浅环(皮下环),甚至进入阴囊的一类腹股沟疝,占腹股沟疝的95%。右侧比左侧多见,男女发病率之比为15:1。从发生机制及发生时间来看,腹股沟斜疝分为先天性和后天性,从疾病发展过程及程度来看,分为易复性疝、难复性疝、嵌顿疝及绞窄疝。腹股沟斜疝易发生嵌顿,如不及时治疗,可能会引起严重并发症。

病因

该疾病主要与腹壁强度降低及腹内压增高相关。由于腹腔内压增高,腹腔内脏器通过腹壁的薄弱环节即可形成腹壁疝。

临床表现

腹股沟斜疝临床表现多样,根据疾病发展的过程及程度不同,临床表现可以从腹股沟区可复性包块到肠坏死、弥漫性腹膜炎等轻重不一。

十二、脑疝

当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比邻近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管及神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列严重临床症状和体征,称为脑疝。

病因

引起脑疝的常见病变有:①损伤引起的各种颅内血肿,如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等;②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤;③颅内脓肿;④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素,例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液,使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大,可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝,临床医师应予避免。

临床表现

病人当发生脑疝时,移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干,脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉,严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血,出血常为斑片状,有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫,同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞,从而使脑脊液循环通路受阻,则进一步加重了颅内压增高,形成恶性循环,使病情迅速恶化。

脑疝是颅压高的晚期并发症,长期因此以降颅压治疗,预防脑疝的发生最为重要,脑疝时应积极大力抢救予以大剂量脱水,药及急速供氧并迅速去除病因,但病情凶险预后不良。

除了部分婴幼儿的先天性疝,如腹股沟疝、脐疝可能自愈外,其他情况下的疝都是不可能自行愈合的,手术是治愈疝的唯一有效方法,而且手术应尽早进行。人都有畏惧手术的心理,这可以理解,但看看疝的发展和并发症就可以知道早期手术的好处。第一,疝只会越来越大,不可能维持现状或缩小。俗话说:“小洞不补大洞吃苦”,疝好比衣服上的洞,不补只会越来越大,而且越大越难补。我们曾碰到过不少病人,由于畏惧手术,腹股沟疝直到进入阴囊如皮球大小严重影响生活才来手术,原本不复杂的情况变成了难度大风险高的手术,虽然多数病人度过了手术关和恢复关,但也有患者出现了手术并发症。第二,疝不及时手术,还有发生急性并发症的可能。由于某次咳嗽、屏大便等用力原因使较多的肠段突出体外不能回入腹腔,导致急性肠梗阻,引起剧烈疼痛,如不及时处理最终可引起肠坏死、穿孔乃至腹膜炎死亡等不良后果。通常情况下,疝在外科只是个小手术,手术并不复杂,也十分安全可靠,确诊后拖延手术只会增加手术的难度和发生急症的危险性,得不偿失。

疝就好比棉袄上有一个洞,棉花通过这个洞掉出来,因此疝的手术实际上就是一个“补洞”的过程。补洞的方法多种多样,以往的手术方式是直接将“疝洞”缝合,术后疼痛剧烈、恢复慢,复发率高。近年随着材料科学的发展,可被人体组织兼容的高分子材料应用于疝修补领域,就好比补衣服采用打补丁的方法,因此我们形象地这些材料为“补片”。近二十年应用补片后,手术效果显著改善,复发率低,术后疼痛等并发症显著减少,术后恢复快,所以采用补片修补的方法已经逐步取代了以往直接缝合的手术方法。手术途径方面,除了传统的开放手术,腹腔镜微创手术也越来越多的应用于疝修补,对于合适的患者腹腔镜手术创伤更小、恢复更快、效果更好。

中医辨证施治

治疗法则: 理气,疏肝,散寒,止痛。

施治方法:

(一)内服方药

基本方药:

(1)寒凝气滞型 温经止痛汤:乌药15克,吴茱萸12克,姜黄12克,郁金12克,木香15克,小茴香10克,青皮12克,炒良姜12克,槟榔15克,元胡12克,川楝子15克,荔枝核12克,橘核12克,王不留行12克,柴胡12克,甘草6克,水煎服。蛰虫丸、夏枯草丸口服。适用于小肠疝气为主之寒凝气滞证。

(2)肾阳不足型 温肾扶阳汤:附子12克,肉桂10克,小茴香12克,吴茱萸12克,黄芪30克,党参30克,白术12克,干姜12克,良姜12克,当归12克,桂枝12克,白芍15克,细辛6克,通草10克,元胡12克,川楝子12克,甘草6克,水煎服。适用于阳气不足气机阻滞之少腹急痛之证。以上方药,水煎,取汁200~300毫升,分3~4次温服,每日1剂。

(二)外敷药物:本证的主要病位在小肠,病证表现的具体部位在少腹,故可采用外敷药物配合治疗。

1.盐熨法:以食盐300克炒热布包,熨少腹,适用寒疝。

2.葫芦巴膏外敷:葫芦巴30克,铁锅炒黑,研末;酒调敷少腹痛处。

3.十香丸外敷:乌药、小茴、荔枝核、煨陈皮泽泻、木香、丁香沉香各等分,皂角减半;煨、泛丸弹大,可磨敷患处。治疝痛。

4.岁照丸外纳:葱白连须七根,胡椒按病人年龄每岁1粒,加枯矾少许,以母乳为丸、纳脐,约1小时许腹痛可愈。

5.洗法:雄黄30克、矾石60克、甘草24克,水煎取汁洗阴囊,治寒疝肿痛。

(三)饮食疗

(1)茴香粥:嫩茴香菜适量,白米30克,如常法煮粥,粥熟加入茴香菜即可;晨起或晚间服之;治疝气作痛,腰腹疼痛。

(2)萝卜羊肉汤:萝卜500克、羊肉250克,切块,清水1000毫升,净锅置火上,加水,下姜、葱,再入羊肉、萝卜至熟。适用于寒湿、气滞之腹痛。

(3)陈皮牛肉汤:陈皮50克、槟榔20克、草果10克、丁香5克、牛肉250克,砂锅置火上,加水1500毫升,再将以上诸药及牛肉一并放入,文火煨2小时,即可服。本方适用气滞之腹痛。

(4)茴香汤:茴香(炒)500克、川楝子250克、陈皮250克、甘草120克、盐250克炒,五物合研为细末,每日晨起空腹,用开水冲调3~6克,治疝气、小腹胀痛等。

施治要点:

(一)小肠气滞之证,与肝经寒凝气滞有关,因此在治疗中多以疏肝理气为主,当归、白芍、青皮、香附、玄胡、金铃子等为常用之药,更因寒凝气滞于小肠,故还应加入吴萸、肉桂、小茴香、乌药等温暖肝经之品。

(二)本证之表现为疝气,痛引睾丸等证时,除理气散寒之外,在治疗时还要兼用软坚化结之药,如橘核、海藻昆布牡蛎等。()山东省淄博市中医院主任医师 教授 曹元成

专家免费咨询热线:010-57476997(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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