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司天方静顺汤临证加减

静顺汤一方原出宋·陈无择《三因方》,由白茯苓、木瓜、炮附子、牛膝、防风、诃子、干姜、 炙甘草组成。

近期临床运用静顺汤有一些疗效很好的案例以及心得体会,分享同道。

静顺汤方义与加减

静顺汤一方原出宋·陈无择《三因方》,由茯苓木瓜、炮附子牛膝防风诃子干姜、 炙甘草组成。

龙砂医家缪问曾为该方注解,认为该方切中运气病机。辰戌之岁,太阳寒水司天,寒临太虚,阳气不令,正民病寒湿之会,适用本方。方中,防风通行十二经,合附子以逐表里之寒湿,即以温太阳之经。木瓜酸可入脾之血分,合炮姜以煦太阴之阳。茯苓、牛膝引附子专达下焦。甘草、防风引炮姜上行脾土。复以诃子之酸温,醒胃助脾之运,且敛摄肺金。

同时,缪问根据六气加减用药,就今年而言,初之气(2018年1月20日大寒至3月20日),为少阳加临厥阴,去附子,加枸杞;二之气(2018年3月21日春分至5月20日),阳明燥金加临少阴君火,仍加附子;三之气(2018年5月21日小满至7月22日),太阳寒水加临少阳相火,去姜、附、木瓜,加人参、枸杞、地榆生姜白芷

方中附子的去与留

关于缪问注释中“一之气”去附子,临证运用时要根据实际情况加减。笔者在临床中很多时候并没有去附子,譬如,下文医案中所治段某,就是例子。缪问去附子的原因,从文意看大约是因为“少阳相火”。

另外,很多关于附子研究的文献,认为舌红不适合运用附子,而笔者听业师顾植山言,早年裘沛然在给他的通信中曾谈及附子使用。日本医家浅田宗伯认为,舌红是用附子的证。近代医家何绍奇在《漫谈附子》一文中也指出,“不仅风寒湿痹可用附子,即使风热湿痹舌红脉数者,也可在祛风、清热、燥湿利湿的基础上酌用小剂量附子以通闭解结。”

笔者查阅清代《三因司天方》抄本时发现,姜体乾的重孙之模,在抄本静顺汤条眉批中就记载了“大寒至春分,彭氏宜用附子”。彭氏,即彭用光,明代医家,庐陵(今江西吉安)人,喜言太素脉,著有《体仁汇编》《续伤寒蕴要全书》《简易普济良方》等书。

运气方如何加减

对于古方的运用,一般情况下主张用原方、原量、原煎煮法、服用法,对于运气方也不例外,但是也不可拘泥,笔者就将该方与《三因方》麦门冬汤(麦冬、白芷、半夏竹叶钟乳石桑白皮紫菀、人参、甘草、生姜、大枣)经常合方用,或撷取数味,以取麦冬汤之意。

需要说明的是,按照运气病机临床,对药物的加减运用也要从运气角度分析。譬如,麦冬汤中钟乳石,《济阴纲目》记载“钟乳原从气化而成,故取之,以天人合气也,欲乎微乎”,《本草备要》谓之“阳明气分药”,故当阳明燥金之气当值,正可选用。加减选药具体可参阅清人张志聪《本草崇原》,该书“诠释《本经》,阐明药性,端本五运六气之理,解释详备”。

运气方概念范畴的思考

运气方有狭义与广义之分。单纯《三因司天方》中所载16首方为狭义运气方;其他凡是按照运气思路用药的方剂,都可以纳入运气方范畴,则为广义运气方概念。

近来笔者读明·张昶《运气穀》一书,发现该书中也记录了司天方。其中,“中运”10首方与陈无择方一致;而“六气”司天、在泉方的选用却不同。譬如,针对太阳寒水,其创立“制水胜湿制风并汤”,药用苍术白术、甘草、吴茱萸、干姜、附子、生姜、大枣。但是对比、分析两首方用药,该方与静顺汤用药多有相似,说明用药思路是一致的,均基于“太阳寒水”的运气特点。

运气致病有群体趋同性

运气理论在一定时空范围中,具有普遍效应。从发病上说,有群体趋同性,即某一特定运气条件下,发病的证候、病机具有共性,故而一段时间某个运气方的使用,会有普适性,但因地域不同,也会有一些差别。比如,静顺汤所治疗的疾病除下面介绍的腰痛、尿血、关节腔积液、室性早搏之外,还有肠易激综合征、慢性胃炎等多系统疾病,核心点就是抓住了运气病机。

运气理论的运用,还需要兼顾多个方面动态考虑,不可机械套用,以犯胶柱鼓瑟之弊。正如孙之模抄本《三因司天方》“自序”页眉批言:“我祖恒斋公,按司天在泉脉法,合时令节候,人之见症,然后用司天方也”。

腰痛案

李某,女,家住广西桂林。5月8日初诊,主诉突然出现腰痛,去医院检查,尿常规提示潜血(++),双肾及输尿管、膀胱B超未见异常,肾功能正常,遂经广东朋友代为问诊于我,当时患者除腰痛外,无明显尿频、尿急、尿痛等不适症状,舌红苔薄腻,脉象不详(因微信联系,无法诊脉)。时当“二之气”阳明燥金加临少阴君火,《素问·六元正纪大论》谓之“大凉反至……火气遂抑……寒乃始”,遂处以静顺汤,同时考虑到舌红,兼有化热之象,故合麦冬汤之意。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,诃子肉10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,生甘草10克,麦冬15克,淡竹叶10克,桑白皮10克。5剂,每日1剂,水煎服。

患者服药2剂后腰痛缓解,3剂后腰痛消失,尿常规检查指标正常。

膝关节滑膜炎案

郑某,女,46岁,3月20日初诊。患者主诉近半月出现右下肢活动后疼痛,右侧膝关节肿胀,局部肤温不高,影像学检查提示:右侧膝关节滑膜炎、关节腔积液。纳谷馨、二便调畅、夜寐安,舌淡苔薄,脉沉细。结合四诊、病机,予以静顺汤。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,诃子肉10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,生甘草10克。7剂,每日1剂,水煎服。

复诊,药后右下肢活动改善,但仍感右侧膝关节有肿胀,追问病史,平素双腿怕冷,脉舌象同前。改熟附子10克(先煎1小时),加鹿角霜10克(先煎),穿山龙15克。7剂。三诊,右下肢膝关节肿胀明显改善,活动较前灵活,继续守方。

频发室性早搏案

段某,男,85岁,2月7日首诊。自诉半月前,因感冒住院治疗,病房内环境嘈杂影响睡眠,进而出现心慌、心悸,精神紧张,心电图提示频发室早,遂出院求治于我。症见:面色憔悴,时有咳嗽,咳白痰质黏稠,心慌,胸闷,纳谷不馨,二便尚调,后背怕冷,舌红苔腻中有裂纹,舌质润有紫气,脉结代。结合四诊与运气病机,予静顺汤合麦冬汤意。

处方:熟附片3克(先煎),淡干姜6克,防风15克,煨诃子10克,宣木瓜20克,怀牛膝15克,茯苓15克,炙甘草10克,钟乳石(先煎)10克,桑白皮10克,六神曲(包)10克。7剂,每日1剂,水煎服用。

复诊,咳嗽、心悸明显改善,早搏次数明显减少,效不更方,熟附片增至10克(先煎),7剂。三诊,咳嗽愈,后背怕冷及心慌诸症皆改善,早搏偶发,纳谷亦增,原方再进5剂巩固。

专家免费咨询热线:010-57476997(咨询时间:上午8:30-下午5:00)

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