栀豉承气汤便秘验案

组成：生大黄10克，栀子5克，淡豆豉10克，厚朴10克，枳实10克。

功效：清宣郁热，通腑消满。

主治：便秘，证属阳明“阳结”证。临证多以大便干结，排便困难，伴心胸烦闷躁扰，脘腹胀满疼痛拒按，口干喜冷饮，夜卧不安，舌红苔黄燥等为主要表现。亦可治小儿厌食、夜啼证属里热渐结之证。

用法：以上诸药，加水浸过药面，浸泡1小时，武火煎开，文火煎煮10分钟，再入生大黄煮5分钟，倒出药液，加水如上述煎法再煎第二煎，混合两次药液，分早晚饭后1小时温服。

方解：本方由栀子豉汤、栀子厚朴汤、小承气汤化裁而成。栀子豉汤本为张仲景为表邪未解，误用下法，表邪入里，不从实化而为结胸气冲，亦不从虚化而为痞硬下利，但作胸中烦热所设。张仲景言：“伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之”。栀子厚朴汤可疗既烦且满，满甚不能坐，烦甚不能卧之卧起不安之证，此证惟热与气结，壅于胸腹之间。小承气汤为汗、吐、下后而见烦证，小便数，大便硬，结热未甚，入里未深，以其和之。故三方化裁为栀豉承气汤，可治便秘病，属阳明“阳结”之证，表邪入里，里热渐甚，在上热扰胸膈，在中腹部胀满热痛，在下燥屎初结。方中以生大黄苦寒泻热，荡涤肠胃渐结之热邪，亦可以泻代清，清泻胸腹中之热，为君药；以栀子苦寒，清透郁热，解郁除烦，淡豆豉气味轻薄，宣气除烦，二药同用共除胸腹中郁热；厚朴、枳实以利气除满，行胸腹不利之气机。全方合用，既除肠胃渐结之燥屎，又可清宣胸腹郁热，同时疏利气机，上中下并治，燥结得通，热邪得清，气机得畅，病情向愈。

临证加减：若见胃脘部胀满、嗳气酸腐等饮食积滞之证，可加鸡内金、山楂、麦芽；若见烦躁、发狂、口舌生疮等火热旺盛之证，可加黄连、寒水石、石膏；若见小儿夜啼、睡卧不安，可加琥珀、寒水石；若里热燥结已甚，可去淡豆豉加芒硝；若见口渴、小便短赤、神疲等气阴耗伤之象，可酌加人参、麦冬、五味子。

验案举证：黄某，男，4岁，2017年6月28日初诊。家属代诉近1周来大便偏干，排便不畅，2日1行，伴腹胀满，烦躁喜哭闹，头汗出，纳欠佳，夜间睡卧不安，舌质红，脉弦实。证属燥屎初结，热扰胸腹证，拟用栀豉承气汤加减以清宣郁热、通腑除满。处方：生大黄6克，栀子5克，淡豆豉10克，厚朴10克，枳实10克，焦山楂10克，生石膏10克，寒水石10克，琥珀6克，炙甘草5克。服3剂后大便得下，胀满已除，头汗减少，纳转佳，仍夜间睡卧欠安，另予膏方调理善后。