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中医间接治法探析

基于整体观念及脏腑、经络、气血等之间的相互关联,中医学还创立了一类间接治疗方法,即此病治彼。这类方法极富特色与意味,用之得当每可获出奇制胜之效。

根据辨证结论,中医学制定了相应的治疗方法。总体说来,这些治疗方法多属于“对证”或“对症”的直接治疗,即根据辨证中明确的病因、病位、病性等采取相应的治疗措施,如针对病性的“寒者热之,热者寒之”(《素问·至真要大论》),“虚则补之,实则泻之”(《中藏经》);针对病因的疏风、散寒、利湿、化瘀等;针对病位的“其高者,因而越之;其下者,引而竭之;中满者,泻之于内……其在皮者,汗而发之”(《素问·至真要大论》),及健脾、养心、补肾、疏肝、润肺等;针对主症的止痛、止咳、止泻、止汗、止血等。除此之外,基于整体观念及脏腑、经络、气血等之间的相互关联,中医学还创立了一类间接治疗方法,即此病治彼。这类方法极富特色与意味,用之得当每可获出奇制胜之效。兹加以梳理,以期启悟临床治疗。

间接治法的依据

中医学认为,人体是一个以脏腑为中心、以经络为联系纽带的有机整体。脏腑间除了经络联系的基本方式外,尚有属性、结构、功能上的多种关联。由于在一些功能方面脏腑的参与度并不一样,因此不同病变涉及的脏腑也会有所侧重。

属性关系

根据自身结构及功能特点,中医学确定了五脏六腑的阴阳属性和五行归属,进而脏腑也就有了相应的个性特征及相互关系——生克乘侮。相生、相克的关联,如环无端,生化不息,维系着动态的脏腑平衡,即“造化之机……无生则发育无由,无制则亢而有害”(《类经图翼》)。当这种关系遭到破坏,即会出现克制太过(相乘),甚而反克(相侮)的病理变化,即“气有余,则制己所胜而侮所不胜;其不及,则己所不胜,侮而乘之,己所胜,轻而侮之”(《素问·五运行大论》)。

表里关系

脏腑之间整体相互关联,即“五脏之气,皆相贯通”(《侣山堂类辨》),此外还存在着一种更为紧密的关系,即脏腑阴阳表里配合关系。

脏属阴主里,腑属阳主表。通过经络直接系联,构成了心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱的脏腑表里关系,体现了阴阳、表里的相输相应。这种一脏一腑的表里配合关系,因经脉直接络属或结构相连而建立,使得脏腑其间气化相通,脏行气于腑,腑输精于脏。正是因于此,其间病理上的关联也更为密切。

功能关系

脏与腑之间,总体上存在着一种藏泻关系,即“五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也”(《素问·五脏别论》)。脏与腑的这种不同分工,不仅表明了其生理上的功能特点,而且具有临床指导意义,如脏病多虚,腑病多实;脏实者可泻其腑,腑虚者可补其脏等。六腑传化水谷,需要不断地受纳排空,虚实更替,故有“六腑以通为用”的说法。

脏腑之间的关系,不单是表现在形态结构方面,更重要的是它们彼此之间在生理活动和病理变化上存在着紧密的内在联系,因而形成了更为错综复杂的功能上的关联。如气的升降,脾胃居中,一升一降,为气机升降的枢纽。肝应春木,从左而升;肺应秋金,从右而降,为气机升降之圆的外翼。心火宜降,肾水宜升,水升火降,相互为用,即为既济,进而水火之轮运转,升降由此启动。再如水的输布代谢,与肺之通调、脾之运化、肾司开阖、肝主疏泄及三焦之气化都有关系,如张景岳言:“水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”

间接治法的常见形式

如上所述,错综复杂的脏腑关系,为间接治疗的运用提供了充分的依据,也为治疗策略的制定提供了更加宽阔的视野、更多的途径与方法。临床常用的间接治疗有如下几类。

基于阴阳关系

阴阳二者存在着对立制约、互根互用、消长平衡和转化的关系,因此,对于疾病的处理可采取“阳病治阴,阴病治阳”(《素问·阴阳应象大论》),具体即如王冰所言之“壮水之主,以制阳光;益火之源,以消阴翳”。张景岳对阴阳关系有着深刻的理解,指出“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”(《景岳全书》)。

基于脏腑功能特点

脏藏腑泻,各司其职,相互配合,共创生机。六腑不通,出入难续,百病由生,即“五脏不平,六腑闭塞之所生也”(《素问·通评虚实论》)。因此,脏病可治腑,通腑可安脏。如《温热经纬》言:“温热病大便不闭为易治者,以脏热移腑,邪有下行之路,所谓腑气通则脏气安也。”《读医随笔》更是径言:“五脏有邪,治在六腑”。当然,腑病亦可治脏,如大肠热结,也可通过润肺降肺,助肠腑传导而使便通。

基于五脏关系

难经·六十九难》提出了“虚则补其母,实则泻其子”的治疗原则。据此而确立的治疗方法有滋水涵木、培土生金、益火补土、金水相生等。如肺虚久咳或喘,痰稀、便溏者,可以健脾为主,脾健运则湿无以生,无湿则无痰,无痰则肺无扰而安。

对于脏气偏盛而致病者,可助其所不胜以制之,具体方法有培土制水、佐金平木等。如肝气上逆,冲犯于肺或巅顶,此时可选用桑白皮杏仁枇杷叶、旋覆花等,通过降肺气而平肝气。

基于气血关系

先贤对此有许多论述,如“阳随乎阴,血随乎气,故治血必先理气,血脱必先益气”(《医贯》),“有形之血不能速生,无形之气所当急固”(《景岳全书》),“治风先治血,血行风自灭”(《妇人大全良方》)等。

基于整体关联

《素问·五常政大论》中言:“气反者,病在上,取之下;病在下,取之上;病在中,傍取之。”此即所谓“上病下治”与“下病上治”,也即“上壅者疏其下”、“下滞者疏其上”(《类经》)。如一些慢性咳喘,用一般的治肺降逆、止咳平喘的方法效微,而用温肾摄纳或可收功;一些慢性头痛或眩晕,也常需要从肾入手治疗。又如小便不通,有时采取通利法不应,用开肺气或补中气或能取效。这种方法在针刺取穴治疗时更为常用。与之同理,还可左病右治、右病左治,或前病后治、后病前治。

对间接治法的认识

直接治疗属于治之常法,间接治疗则属于治之变法。弃常取变,岂非舍近求远、自寻麻烦?梳理分析个中原因,笔者有如下认识。

治法好坏的唯一标准是疗效。直接治疗获效不显,其间原因多种多样,但最为主要的或为辨证不准,或为用药不当,因而选用间接治疗的理由,一是或属无奈的尝试之举;二是基于对病变规律或特点的认识;三是临床实践的经验总结。

脏腑各有其职,但其位置及功能决定了其周边关系及在某一方面的重要程度有所不同。如肾、脾(胃)分别为先、后天之本,因此治疗脏腑虚证或久病,多从肾或脾胃入手,并有“补肾不如补脾”与“补脾不如补肾”之争。对于病情复杂、上下俱病者,叶天士提出了“上下交损,当治其中”的经验之谈。再如“风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁”(《四圣心源》),因此许多医家的经验是从肝调治杂病。而对于肝病治疗,《医学衷中参西录》指出:“《内经》谓‘厥阴不治,求之阳明’;《金匮要略》谓‘见肝之病,当先实脾’……此诚为治肝者之不二法门也。”又如大肠、膀胱均为人体糟粕外出的重要通路,因而许多疾病存在邪气结滞、停留者,即可通过通大肠、利膀胱以给邪找出路而治疗。

无论是直接或间接治疗,其依据都是基于整体观念的辨证结论,即“法从证立”。至于选用直接还是间接治疗,需要综合研判,根据具体情况来确定优化的治疗策略。因此,从治病求本的角度而言,间接之变法与直接之常法并无本质差异。

常识告诉我们,世上最短的路未必是直路,而可能是路上障碍最少的曲线之路,即如“先知迂直之计者胜”(《孙子·军事篇》)。就疾病治疗而言,充分利用人体内的各种关联,整体谋划适切之策,临证往往可收到似曲实直、似远实近之效。

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