脉诊为先 四诊合参

《内经》记载寸口脉法，三部九候遍诊法，人迎寸口对照法三种脉诊方法，《难经》则提倡独取寸口，晋王叔和随其后编撰《脉经》，首次系统阐述独取寸口脉法。从此，中医临床形成了独取寸口脉以获取诊疗信息的技术，后经历代发展完善，成为中医诊断学四诊之一。

在正确运用脉诊技术和分析方法的条件下，脉诊在四诊之中的作用是第一位的，望闻问诊辅其后，四诊互参可以完善诊断，但在意义上并非等同。多数情况下脉诊提供的信息有覆盖其他三诊分析方向的作用，有时脉诊分析足以完整客观地反映疾病的病机变化，其他三诊可起到旁证、印证的作用。即使在脉诊分析尚不完善的情况下，也可以辅助其他三诊确定分析方向，这时其他三诊对脉诊结论发挥完善补充的修正作用。有专家学者将脉诊在四诊中的意义喻为灯塔、指南针、路标，丝毫不为过。

笔者主张，中医临床技术路线最合理的即是“脉诊为先，四诊合参”。

“脉诊为先”要求临证首先要潜心切脉。患者静心候切，医生不问诊，不看资料，努力完成切脉与分析两步。在操作过程中，医者对指下脉象的记录和分析是一段辛苦的思索过程。是什么脉象，为什么出现这种脉象都是必须要仔细琢磨清楚的。

“四诊合参”要求先完成脉诊，然后将望闻问诊的资料与脉诊联系分析，补充脉诊的不足，修正脉诊的错误。

郑某，女，46岁。2017年5月16日初诊。

脉诊：双手脉均细而略微上倾，尺部低沉，自关至寸向上倾斜，左寸关兼郁。

分析：脉细非无力，乃脉道郁束所致，左寸关兼郁是上、中焦气郁偏重，而脉气上倾提示脉气之郁的作用重点在上焦。

病机分析：气机痹阻于上，脉络失畅。

望诊：舌苔厚白，微腻，舌红。

舌苔分析：苔微腻，是痰湿重之象，考虑痰气上阻，脉络失畅。

问诊：头昏反复频发6年，伴眩晕3月。

头颅CT检查示：右大脑后动脉管壁欠规整，中到重度狭窄。

问诊分析：病史资料证明患者头昏痛原因是脑部脉络不畅，病机为痰气上阻，以气郁为主。

处方：胆星10g，法半夏10g，荷叶10g，天麻30g，葛根30g，川芎15g，当归15g，炒枳壳10g，桃仁15g，地龙15g，黄芪30g，苍术10g，泽泻10g，白芍10g，丹参30g，绞股蓝15g，焦山楂10g。14付。嘱患者低脂饮食。

患者2018年4月28日复诊，诉服上方后症消体安，但近期又有头昏痛。刻下诊脉：双手脉细弦数，右寸轻度气聚（脉气较厚重）。脉象提示患者上焦气机郁闭，脑部络脉不畅，原方加柴胡15g，赤芍15g，14剂。